重型颅脑损伤后并发脑积水的多因素分析

蒋超超，龙连圣，辛志成，李夏良，苏 强，吴钟华，王 伟，章 元

脑积水是颅脑损伤后一种常见的并发症，常导致患者病情恢复停滞，甚至病情恶化，同时也是重型颅脑损伤患者病情加重、致残、致死的重要因素之一［1］。临床上有关重型颅脑损伤患者脑积水形成的因素较少，为寻求重型颅脑创伤后脑积水形成的相关危险因素，笔者本研究回顾性分析2009年1月～2014年5月收治的248例重型颅脑损伤患者的临床资料，探讨脑积水形成的相关因素及预防策略，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组248例，男性180例，女性68例;年龄18～74岁，平均51.2岁。致伤原因:道路交通伤200例，高处坠落伤23例，殴打伤8例，硬物砸伤10例，其他伤7例。纳入标准:颅脑CT检查明确器质性颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，排除入院不久死亡患者、合并其他脏器严重损伤患者、慢性颅内血肿患者、既往合并神经系统疾病及非创伤导致的脑积水患者，生存时间≥6个月。根据伤后是否并发脑积水分为脑积水组(50例)和无脑积水组(198例)。

2 诊断标准

对研究对象均进行至少1次的颅脑CT检查，脑积水诊断标准参照Vermeij等［2］的方法，根据患者影像学表现，有脑室扩大，Evans指数＞30%和(或)三脑室球形、椭圆形扩大，侧脑室周围出现脑白质水肿带(带帽征)。临床表现为患者的认知功能障碍、大小便失禁、步态不稳及意识好转后加重的过程。

3 治疗方法

所有患者入院后均严格按照《颅脑创伤临床救治指南》［3］进行抢救治疗，有手术指针者急诊行开颅手术;入院后常规给予营养神经、抗炎、预防感染、止血等药物治疗，必要时适当加用糖皮质激素;对于颅内压增高患者适当给予甘露醇、呋塞米及浓钠等脱水剂，非手术治疗无效后行开颅手术;对于考虑颅脑损伤所致高热给予对症处理;患者出现呼吸困难、肺部啰音较重及自身排痰困难，可考虑行气管切开，必要时机械通气;部分病例根据病情需要进行腰椎穿刺及脑室外引流。

4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，结果数据用均数±标准差(¯x±s)表示，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料采用t检验，Logistic回归分析检测相关危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 单因素分析

248例重型颅脑损伤患者中，共50例发生脑积水，发生率为20.2%，对可能引起颅脑创伤后脑积水的相关因素进行分析，发现患者的年龄、入院时GCS评分、去骨瓣、硬脑膜有无缝合、蛛网膜下腔出血(SAH)情况、血肿位置及腰椎穿刺有无引流脑脊液等因素与脑积水形成有关，而与患者的性别无关，见表1。

2 Logistic回归分析重型颅脑损伤并发脑积水的危险因素

对上述患者的年龄、入院时GCS评分、去骨瓣、硬膜有无缝合、SAH情况、血肿位置及腰椎穿刺有无引流脑脊液等因素进行Logistic回归分析，统计发现重型颅脑损伤并发脑积水的危险因素为:患者年龄、去骨瓣、弥散性SAH、硬脑膜敞开、无腰椎穿刺放血性脑脊液，而患者的性别、血肿位置及入院GCS评分与脑积水形成无关，见表2。

表1 单因素分析并发脑积水的危险因素

表2 Logistic回归分析发生脑积水的危险因素

讨 论

脑积水是重型颅脑损伤后常见的并发症，其病理生理原因很多，其中最主要的是脑室出血和SAH。根据脑积水形成机制的不同可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，以后者为多;前者是由于脑脊液通路受阻引起，而后者是由于脑脊液的成分改变，引起脑脊液炎性粘连，造成脑脊液的吸收障碍，从而引起脑积水［4－5］。对于脑损伤并发脑积水的发生率，目前尚无统一结论，公认的范围为17%～45%，悬殊较大。本组研究发生脑积水的概率为20.2%，发生率的差异与脑积水的诊断标准不同具有相关性。

患者年龄与脑积水形成的相关性，目前临床研究较少［6］。国外曾有研究发现，在创伤导致的脑积水患者中，年龄较大的患者继发脑积水的概率较大。结合患者颅脑的老龄化发展，考虑与脑室顺应性下降有关;同时由于脑膜纤维化的逐渐出现及蛛网膜颗粒萎缩退化，脑脊液吸收潜力逐渐下降，从而导致脑脊液不能完全吸收形成脑积水［4，7］。对于年龄与脑积水形成的关系，也有理论认为与脑脊液循环时间延长有关。随着年龄的增长，脑脊液循环时间延长，当脑脊液滞留后便易形成脑积水。

本研究发现，去骨瓣减压术是发生脑积水的主要危险因素之一。正常颅骨对于维持颅内压平衡具有重要作用。去骨瓣减压术导致大面积颅骨缺损，破坏了颅脑正常生理平衡，使颅内容积的可变范围增大，局部压力梯度改变。颅内压力的不同导致脑室变形、移位，从而影响了脑脊液的循环和回流，加重或者诱发脑积水的形成。

硬脑膜是颅脑的一个天然屏障，在保护脑组织的完整、避免颅内感染及降低脑积水等方面发挥重要作用［8］。较大的颅骨缺损同时影响脑室系统，引起脑室的扩张和移位，同时由于术后硬脑膜尚未缝合，导致术后硬脑膜外的血液流入蛛网膜下腔，引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环，引起脑积水。本组中，硬脑膜敞开患者的脑积水发生率较硬脑膜闭合者高，差异具有统计学意义。

对于创伤导致SAH的患者，脑脊液的引流是预防脑积水形成的主要手段，对于SAH患者要尽快消除积血及有害物质的清除，从而降低脑积水形成的概率［9］。本组中，腰椎穿刺引流血性脑脊液患者发生脑积水的概率显著低于未行腰椎穿刺的患者。对于创伤导致的SAH患者，病情平稳后需尽快实施腰椎穿刺，颅内压增高患者，需在快速降压后给予腰椎穿刺。本研究发现，硬膜外血肿患者脑积水发生率低于硬膜下及脑内血肿，考虑与后者易形成SAH有关，从而导致脑积水的发生率升高。

综上所述，重型颅脑创伤后并发脑积水与多种因素有关，高龄、弥散性SAH、去骨瓣减压、硬膜的敞开可促进脑积水的形成，而腰椎穿刺血性脑脊液的引流能显著降低脑积水发生的概率。针对上述结论，对于重型颅脑创伤患者，应适当避免导致脑积水的危险因素，采取积极措施减少脑积水的发生。

［1］王佳辰，司亚卿，王树凯．腹腔镜脑室－腹腔分流术治疗脑积水体会［J］．中国内镜杂志，2010，16(2):209－211.

［2］Vermeij A，Meel－Van DAA，Kessels RP，et al．Very－low－frequency oscillations of cerebral hemodynamics and blood pressure are affected by aging and cognitive load［J］．Neuroimage，2014，85(1):608－615.

［3］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南［M］．上海:第二军医大学出版社，2003:23－45.

［4］Kammersgaard LP，Linnemann M，Tibaek M．Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults．Incidence，timing，and clinical predictors during rehabilitation［J］．Neuro Rehabilitation，2013，33(3):473－480.

［5］Lai YW，Wu YC，Lee SS，et al．Meningitis and hydrocephalus secondary to panfacial fracture repair in a traumatic brain injury patient［J］．Kaohsiung J Med Sci，2013，29(2):116－118.

［6］谢仁龙．颅脑损伤患者医院感染病原菌特征及药敏分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(18):2864－2865.

［7］Lekic T，Manaenko A，Rolland W，et al．Rodent neonatal germinal matrix hemorrhage mimics the human brain injury，neurological consequences，and post-hemorrhagic hydrocephalus［J］．Exp Neurol，2012，236(1):69－78．

［8］张潜，吴长山，郭志强．人工硬脑膜在颅脑损伤中的临床应用体会［J］．中华全科医学，2011，9(9):1345－1346．

［9］杨更新，胡凯，杨有仙，等．颅脑损伤术中急性脑膨出13例分析［J］．中国误诊学杂志，2011，11(23):5700－5701.