病态窦房结综合征植入单腔心房起搏器疗效及安全性研究

刘大一 (大庆油田总医院心内科，黑龙江 大庆 163001)

病态窦房结综合征［1］在其发展过程中，最常见的伴随着房室传导阻滞和心房颤动的发生。目前多数心脏中心担心植入起搏器后出现高度房室传导阻滞，绝大多数SSS患者常规植入双腔起搏器(DDD)［2］。是否每个SSS患者都需要选择双腔起搏器?选择双腔起搏器(DDD)还是单腔心房起搏(AAI)更合理，本研究回顾性总结分析我院我院2001年～2008年间病态窦房结综合征置入心房AAI起搏器临床病例资料，旨在探讨SSS患者植入那种起搏器更合适进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:随机选取我院2001年1月～2008年3月期间确诊病态窦房结综合征植入起搏器患者共120例。按植入心脏起搏器不同分为AAI(n=60例)及DDD(n=60例)两组。入选条件为符合起搏器适应证的病窦综合征患者，性别、年龄不限。植入AAI心房起搏器患者均于术中测量PR间期＜0.22 s，无束支传导阻滞。H－V间期正常。房室传导文氏阻滞点大于130次/min。排除标准为:Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。起搏器置入前已有心房颤动、脑卒中、心功不全或其他严重的内科疾病影响患者主观评价。两组患者的一般情况以及临床症状相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 起搏器置入:按常规方法置入心脏起搏器(美国美敦力公司，美国圣犹达公司)，心房导线均置于右心耳，心室导线放置于右室心尖部，心房、心室导线均为被动固定法。置入后，起搏器程控:AAI组起搏频率为60次/min，DDD组下限频率60次/min，上限频率140次/min，AV间期为出厂值，模式转换能打开。

1.3 随访方法及评价指标:患者出院后1、3、6个月定期随访，以后每年随访一次共6年。随访内容包括患者的症状、体征、起搏器程控、心电图和/(或)动态心电图、超声心动图检查。每次随访中，以心电图或动态心电图诊断心房颤动。当患者有大于24 h脑缺血事件而产生神经系统症状或24 h内死于脑血管事件，诊断为脑卒中。心功能评定:采用纽约心脏病协会NYHA分级。

1.4 统计学分析:计量资料采用百分率(%)或者均数±标准差(±s)表示。采用SPSS17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料之间的比较采用χ2检验进行分析，计量资料之间的比较使用t检验进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果:随访6年，无失访病例。随访中，AAI组未发生II度以上房室传导阻滞，DDD组有9例发生了持续性房颤，改为VVI起搏方式。

2.2 心房颤动、心力衰竭、脑卒中、全因性死亡的发生率:至随访期结束，AAI组心房颤动、心力衰竭低于DDD组(P＜0.05)，两组脑卒中发生率无差异;全因性死亡，AAI组1例因肺癌死亡，DDD组1例因脑卒中死亡、1例因心力衰竭死亡，两组全因死亡率未达到统计学差异。见表1。

表1 两组患者随访终点事件情况比较［例(%)］

3 讨论

病窦综合征(SSS)是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器供血不足为主。目前针对病态窦房结综合征有症状患者首先植入永久性人工起搏器。研究表明［3］，SSS患者二度以上房室传导阻滞年发生率约0.6%～1.8%;其中完全性左束支阻滞以及双束支阻滞患者其AVB发生率较高，而对于正常房室传导功能的SSS患者，其植入AAI后评价房室传导功能指标H－V间期、文氏阻滞点长期保持较为恒定，其发生高度房室传导阻滞可能性较低。我们对60例术前心电图及术中电生理检查评估房室传导功能正常的SSS患者植入AAI，平均随访6年并未出现高度房室传导阻滞，表明房室传导正常的SSS植入AAI是安全的。

多项研究表明［4－5］，对于正常房室传导的SSS患者，AAI较DDD有更少的心房颤动、全因性死亡率、心衰发生。本研究结果显示，对于房室传导功能正常的SSS患者，DDD起搏与AAI起搏比较，房颤发生率增加，心功能降低。而脑卒中发生率两组无差异，与文献报道一致。Michael Fored等的研究表明，对于房室结功能正常的患者，相比AAI模式，DDD增加了植入术后房颤、房扑的发生，轻度增加了心血管事件的风险和全因性死亡率。目前认为植入DDD患者心房颤动发生率与心室起搏比例密切相关［4］，SAVE PACe研究表明，与传统DDD起搏相比，最小化右室起搏的DDD显著减少持续性房颤的风险，累积右室起搏比例＜10%的患者发生持续性房颤的风险可以减少40%，这表明心室起搏比例与房颤发生密切相关［5－6］。正常心室激动是由心房电活动由希氏束下传，经由左右束支快速同步激动左右室，并导致左右心室基本同步收缩。右室起搏时激动不是经由希氏束及左右束支下传的，导致心室的激动顺序发生改变，造成医源性左束支传导阻滞，导致左、右室机械收缩失同步，并导致左室收缩和舒张功能下降，出现左心衰，同时右心室心尖部起搏可导致或加重三尖瓣反流，进而出现右心功能衰竭，上述因素相互作用进而引起左房、右房扩大，促进了心房颤动的发生［7］。

综上所述，病态窦房结综合征需植入心脏永久起搏器患者，建议术中进行心内电生理检查，对于无束支传导阻滞;HV间期正常;房室传导文氏阻滞点大于130次/分的房室传导功能正常患者，建议植入单腔心房起搏器(AAI)，这可以减少初次植入的花费，并减少将来房颤的发生，避免影响心功能，更加接近生理性起搏。

［1］ 张晓燕.病态窦房结综合征78例心电图分析［J］.吉林医学，2010，36(31):6762.

［2］ 郑强荪.心脏病学实践2012－规范化治疗［M］.病窦综合征应选择双腔起搏还是单腔心房起搏，271－273.

［3］ Adan V，Crown LA.Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome［J］.American family physician，2003，67(8):1725.

［4］ Nielsen JC，Kristensen L，Andersen HR，et al.A randomized comparison of atrial fibrillation in sinus－node disease［J］.NEJM，2007，357:1000.

［5］ Nielsen JC，Thomsen PE，Hojberg S，et al.A comparison of single－lead atrial pacing with dual－chamber pacing in sick sinus syndrome［J］.Eur Heart J，2011，32(6):686.

［6］ Rosenqvist M，Bergfeldt L，Haga Y，et al.The effect of ventricular activation sequence on cardiac performance during pacing［J］.PACE，1996，19(9):1279.

［7］ 韩瑞娟，蒋廷波，孙 凯，等.AAI与DDD起搏对病窦综合征患者的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(5):400.