旋前和旋后手法复位儿童桡骨小头半脱位系统评价

赵文涛，袁红兵，李盼盼，白靖平，夏凤歧

(1.沧州医学高等专科学校,河北 沧州 061000；2.河间市计划生育局,河北 河间 062450；3.沧州市传染病医院,河北 沧州 061000；4.新疆医科大学附属肿瘤医院骨科,新疆 乌鲁木齐 830000)

旋前和旋后手法复位儿童桡骨小头半脱位系统评价

赵文涛1，袁红兵2，李盼盼3，白靖平4，夏凤歧1

(1.沧州医学高等专科学校,河北 沧州 061000；2.河间市计划生育局,河北 河间 062450；3.沧州市传染病医院,河北 沧州 061000；4.新疆医科大学附属肿瘤医院骨科,新疆 乌鲁木齐 830000)

目的 系统评价旋前和旋后两种手法复位儿童桡骨小头半脱位的效果。方法 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、VIP和万方等数据库，查找相关随机对照试验，检索时限均从建库至2014-07月。按纳入与排除标准筛选文献、提取数据和评价纳入研究的方法质量后，采用RevMan 5.3.1软件进行Meta分析。结果 共纳入6个研究，551名患儿，年龄均小于7周岁。所纳入的6个研究均采用旋前和旋后两种手法复位比较，1个研究由于没有进行分配隐藏有高度偏移的风险，6个研究由于都没有对测量者实施盲法有测量偏移风险。结果提示旋前手法复位明显优于旋后复位[RR=0.40，95%CI(0.26，0.61)]。其中3个研究报道了复位过程中的疼痛评分，由于评分标准不同没有进行Meta分析，3个研究都认为旋前手法比旋后手法疼痛要小。结论 小样本、低质量的证据表明旋前手法复位比旋后手法复位更有效，疼痛也更小。建议进一步行大样本、高质量的随机对照试验进一步验证结论。

儿童；桡骨小头半脱位；手法复位；旋前；旋后；Meta分析；系统评价；随机对照试验

桡骨小头半脱位也称作牵拉肘，是6岁以下儿童最常见的上肢损伤之一[1]，多数发生在2～3岁之前，很少超过7岁，1周岁以下的儿童也不常见[2]。儿童桡骨小头半脱位往往由于成年人突然牵拉儿童前臂所致，儿童桡骨小头发育尚未健全，桡骨小头和颈的直径基本相同，环状韧带相对松弛，对桡骨小头不能确实的稳定。当肘关节处于伸展、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到纵向牵拉，桡骨小头即可自环状韧带内向下脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡骨关节腔内[1,3]。手法复位的目的是重新恢复桡骨小头和环状韧带的解剖关系。

基于人群的儿童桡骨小头半脱位发病率统计很少见，英国Aberdeen地区统计在0～5岁儿童中桡骨小头半脱位每年的发生概率为1.2%。脱位往往发生于女孩的左侧上肢，中位年龄为2岁[4]。

儿童桡骨小头半脱位虽然非常常见，但是关于手法复位的循证医学证据却很少，多数研究者主张复位时肘关节屈曲并进行旋后[1,5-7]，但也有人主张进行旋前复位[8-10]，因此有必要通过循证医学的方法对相关文献进行分析，寻找手法复位最有效、痛苦最小的方法。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 纳入国内外无论是否采用盲法比较、无论正式发表与否的采用旋前、屈曲旋后手法复位桡骨小头半脱位的随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(quasi-RCT)。

1.1.2 研究对象 所有青春期前(1～14岁)急性桡骨小头半脱位的儿童，无论性别、初发或者复发。

1.1.3 干预措施 各种手法复位桡骨小头半脱位的方法，包括屈曲或者不屈曲的旋前、屈曲旋后。治疗发生的地点可以在医院的急诊科也可以是社区门诊。

1.1.4 结局指标 主要结局指标为第一次复位失败率，复位成功指复位后儿童上肢马上恢复自由活动，疼痛消失；失败为需要进一步手法复位或者麻醉下复位。其它观察指标有复位过程中的疼痛、复位产生的软组织挫伤或其它不良反应、复发(一个月内)。

1.1.5 排除标准 ①成年或进入青春期的未成年人；②桡骨小头完全脱位；③反复脱位；④明显的畸形；⑤肘部水肿和瘀斑；⑥多发损伤。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane图书馆(2014年第6期)、Cochrane协作网专业实验数据库、PubMed(1966-2014-07)、EMBASE(1974-2014-07)、CBM(1978-2014-07)、CNKI(1994-2014-07)和万方数据库(1997～2014.7)。分别以万方数据库和PubMed为例，手工检索中、英文已发表的资料和会议论文，向本领域专家、器械厂商等索要未发表的文献，并查阅文章后所附参考文献，文献检索无语种限制。

具体检索策略

框1

CNKI数据库

#1 手法复位OR旋前OR旋后

#2 桡骨小头半脱位

#3 随机对照试验OR随机OR半随机

#4 #1AND#2AND#3

框2

PubMed

#1“Elbow Joint”OR“Elbow”OR“radial”OR“radius”OR“head”OR“dislocate”OR“slipped”OR“pulled”OR“sublux”OR“internal derangement”OR“painful pronation”OR“nternally deranged”#2“Goyrand’s injury”OR“Malaigne’s luxation”OR“nursemaid’s elbow”OR“Babysitter’s elbow”OR“Temper tantrum elbow”OR“Sunday”

#3“Child”OR“infant”OR“pediatric”OR“paediatric”OR“toddler”OR“adolescent”#4 #1AND#2AND#3

1.3 文献筛选与质量评价

由两名评价员独立进行质量评价和资料提取，交叉核对，如遇分歧，讨论解决，必要时征求第三名研究人员的意见。首先阅读文题和摘要，排除非试验性研究，再进一步阅读试验性研究的全文内容，以确定是否纳入。纳入随机对照试验的质量评价按改良的Jadad评分量表进行，Jadad量表从以下3方面评价文献质量：①随机化：文献随机化的产生是否恰当，0～2分；随机化的隐藏是否良好，0～2分(其中只提及未详述各记1分)；②盲法的使用是否恰当，0～2分；③是否描述了患者退出或撤出的数目和理由，0～1分。0～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.4 资料提取

提取数据包括：①基本信息：第一作者、发表时间、病例数；②干预措施：旋前或者旋后手法复位；③研究结果：第一次复位失败率、复位过程中疼痛VAS评分、四分制疼痛评分。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3.1软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)及其95%CI作为疗效分析统计量。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1，I2>50%说明研究间具有异质性，需要分析产生异质性的原因，通过文献纳入标准保证无临床异质性的前提下，采用随机效应模型进行结果合并；若数据无法合并则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

按检索策略和资料收集方法，共查到相关文献230篇，发表时间为1998-2014。经阅读题目、摘要，有205篇因研究目的与本系统评价不符而被排除，阅读全文后(NCT00993954)[11]为在研项目被排除，Taha 2000[12]不是随机或半随机研究被排除。共纳入6[7,13-17]篇文献，其中RCT 5篇，quasi-RCT 1篇(图1)。研究地点均在国外，发表文种为英文。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的文献报道的干预措施均为旋前、屈曲旋后两种手法复位桡骨小头半脱位，研究地点在儿童急救中心或者急诊科进行，3个研究地点位于美国境内(Green 2006；Macias 1998；McDonald 1999)，2个研究地点位于土耳其(Bek 2009，Guzel 2014)，一个研究地点位于西班牙(Serafin 2014)。总计551例名患儿，基线具有一致性，60.4%患儿为女性。

所有的4个研究都报道了成功和失败情况，Green 2006的研究在第一次复位失败后10 min进行第二次复位，Bek 2009和Macias 1998在15min后进行第二次复位，McDonald 1999在30 min后进行第二次复位。在Green 2006的研究中，医生、护士、患儿家属分别采用视觉模拟评分(VAS)对复位过程中患儿的疼痛进行了记录；McDonald 1999采用四分制疼痛评分；Guzel 2014采用Wong-Baker面部表情评分量表，与上两个研究的疼痛评分不同之处在于Guzel 2014根据患儿的面部表情进行评分。纳入研究的文献报导的基本情况见表1。

注：①第一次复位失败率，②复位过程中疼痛VAS评分，③四分制疼痛评分，④Wong-Baker面部表情评分

2.3 纳入研究的文献质量评价

2.3.1 随机方法和分配隐藏 Guzel 2014和McDonald 1999对随机方法进行了详细描述，因此我们判定为恰当。Green 2006、Guzel 2014、McDonald 1999和Serafin 2014的研究没有报道分配隐藏方案，所以我们判定这4个研究为不清楚。Macias 1998的研究没有明确描述随机序列产生的方法，但是报道了对参与的医生进行了分配隐藏。Bek 2009的研究根据患儿的生日进行分组(生日单数的一组双数的一组)，有很高的偏移风险，我们判定为不恰当的随机和分配隐藏。

2.3.2 盲法 所有6个研究均没有对操作者(实际上是不可能的)和评价者进行盲法，盲法的缺失是这6个研究的严重不足，但实际上也是无法避免的。

2.3.3 退出/失访 Green 2006的研究中有2名患者失访，但是并没有进行描述，其余的研究均对退出、失访有明确描述。纳入研究的文献质量评价具体见表2。

2.4 Meta分析结果

纳入的6个研究均有证据表明旋前比旋后手法复位更有效，6个研究均报告了复位失败率，各研究间无异质性(P=0.31，I2=17%)，采用固定效应模型进行Meta分析，两组疗效比较，差异有显著性意义[RR=0.40，95%CI(0.26，0.61)](图2)。

纳入的6个研究中有3个研究报道了复位中疼痛评分，Green 2006采用的VAS评分，McDonald 1999采用四分制疼痛评分，Guzel 2014采用Wong-Baker面部表情评分量表，由于采用的评分标准不同无法进行Meta分析。Green 2006只对复位成功的患儿疼痛进行了评价，医生对2组患儿的评分差异为0.7 cm，差异不具有显著性(P=0.11)；护士的评分差异为1.0 cm，差异具有显著性(P=0.03)；家长的评分差异为1.7 cm，差异具有显著性(P=0.04)。McDonald 1999的研究中，医生认为旋前组患儿的疼痛明显低于旋后组(P=0.013)，但是家长们则认为差异不明显(P=0.169)。Guzel 2014从患儿角度进行了评分，旋前组患儿疼痛要低于旋后组，但是差异不具有显著性(P=0.462)。3个研究都认为旋前复位可能比旋后复位疼痛更小些，但是缺少盲法和资料不完整可能影响结果准确性。

3 讨 论

3.1 研究质量

本系统评价纳入的6个研究有明确的纳入、排除标准，6篇均为英文文献，小样本研究，其中2个研究描述了具体随机方法，3个研究报道了随机但是没有提及具体方法，1个研究随机分组方法不恰当。1个研究描述了随机分配方案的隐藏，其他5个研究未描述或者不恰当。6个研究均对患者采用了盲法，但是本类研究无法对实施者实行盲法，对测量者也均未采用盲法，缺少盲法会带来不可避免的偏移。6个研究均对各组基线情况(年龄、性别、平均、病程)有较为全面的描述，基线一致。1个研究有2例失访患者但是未进行描述，其余均详细介绍失访、退出情况。因此纳入研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的中度可能性。

3.2 研究结果分析

纳入的6个研究共计551名儿童，年龄均小于7岁，对比屈曲旋后和旋前手法复位。以首次复位失败作为观察指标，结果显示旋前手法复位比屈曲旋后复位具有更低的失败率[RR=0.40；95% CI(0.26，0.61)]。有3个研究报道旋前复位可能痛苦更小些，但是依据不是很充分。

3.3 研究可能出现的偏移

尽管我们进行了尽可能广泛的文献搜集,但也有可能遗失了一些有用的证据。我们试着联系作者以得到更多的数据，但是仅得到了一个回复。我们试着寻找灰色文献，也没有限制语言和发表状态，尽量避免发表偏移、研究地点偏移、语言偏移、报道偏移。但是最后仅纳入了6个研究，不能确定是否有发表偏移。

3.4 我们的研究和其它研究的异同点。

Lewis 2003[18]的研究(纳入了McDonald 1999和Macias 1998)认为肘关节屈曲或伸直情况下的旋前复位是针对儿童桡骨小头半脱位的首选方法，但是Lewis 2003指出缺少完善的盲法是最主要的不足。大多数教材仍建议采用屈曲旋后的方案[1,4-7,19-22]，和我们的研究结论不一致，我们的研究认为旋前的方法可能比屈曲旋后更有效，疼痛更小。

4 结 论

我们通过纳入的6个研究对比了旋前和屈曲旋后两种手法复位儿童桡骨小头半脱位的效果，有限的证据表明旋前手法复位比屈曲旋后复位更有效、痛苦更小。多数教材建议采用屈曲旋后的手法进行复位和我们研究的结果不一致。因此有必要进行大样本、高质量、方法学更完善的临床随机对照研究，研究的结果应该包括疼痛、副反应、复发、反复复位失败等情况，这样才能提供更可靠地证据。

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[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：谢利峰]

Investigations on Pronation versus Supination for Pulled Elbow in Children

ZHAO Wen-tao1，YUAN Hong-bing2，LI Pan-pan3，et al

(1.Cangzhou Medical College,Cangzhou 061000,Hebei China;2.Family Planning Service Station of Hejian,Hejian 062450,Hebei China;3.Cangzhou Hospital for Infectious Disease，Cangzhou 061000,Hebei China)

Objective To compare the effectiveness and painfulness of different methods used to manipulate pulled elbow in children.Methods Clinical trial registers and reference lists of articles was retrieved in Cochrane Bone,Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register,the Cochrane Central Register of Controlled Trials,MEDLINE, EMBASE,CINAHL,LILACS, PEDro,CNKI,VIP and WangFang and the date of last retrieval was July 2014.Trails were evaluated by two review authors independently for inclusion,and for the included trials,risk of bias and extracted data were independently assessed. Results Six trials with 551 children,all younger than seven years old,were included,and all six trials were compared pronation versus supination.One trial was at high risk of selection bias because allocation was not concealed and all four trials were at high risk of detection bias due to the lack of assessor blinding.Pronation resulted in statistical significance with less failure than that of supination(risk ratio 0.40;95% confidence interval 0.26 to 0.61).Pain perception was reported by three trials but data were unavailable for pooling.Both studies concluded that the pronation technique was less painful than that of supination technique.Conclusion There is evidence from six small low-quality trials showing that the pronation method might be more effective and less painful than that of supination method for manipulating pulled elbow in children.It is recommended that a high quality randomised trial can be performed to strengthen the evidence.

children;pulled elbow;radius;supination;pronation;Meta-analysis;systematic review;RCT

赵文涛(1980-)，男，硕士，主要研究方向：循证医学骨科学。

R 873

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.018

来稿日期：2015-04-19