法医学损伤鉴定中临床记录采信率的影响及对策

黄 强

(河北省怀安县公安局刑警大队，河北 怀安 076150)

法医学损伤鉴定中临床记录采信率的影响及对策

黄 强

(河北省怀安县公安局刑警大队，河北 怀安 076150)

目的 探讨医疗机构对伤者临床症状和体征检查在法医学鉴定中的采信率，促使法医学鉴定行为更加客观、公正。方法 将医疗机构对100例脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内出血及失血性休克伤者临床症状和体征的记录与法医学鉴定意见进行比较、分析。结果 医疗机构对伤者临床症状和体征检查的记录在法医学损伤程度鉴定意见中采信率为61%，部分损伤临床查体体征与损伤应出现的体征不匹配或以较重的状态表现。结论 在以临床症状和体征作为鉴定意见的主要依据时，要充分考虑到损伤基础是否支持。

人体损伤；临床体征；法医学鉴定；采信率

在法医学临床鉴定过程中，鉴定人对医疗机构病历进行审核时，发现部分损伤的临床症状和查体体征的记录与损伤应出现的体征不相匹配或以较重的状态表现，使鉴定人对病历的采信率下降，同时也增加了鉴定人与损伤当事人之间的矛盾，使鉴定意见的客观性受到质疑，导致复核鉴定和重新鉴定的频率上升[1]。为了寻求其中原因，探索相应对策，我们就所掌握的资料进行了分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我鉴定机构2014年度依据新的《人体损伤程度鉴定标准》以临床症状和体征作为参考依据出具的100例脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内出血及失血性休克活体损伤程度鉴定意见书，其中25例是损伤后即来我机构进行鉴定，其临床症状和体征与基础损伤基本符合，及时出具了客观的鉴定意见；其余75例活体鉴定均是损伤后先到医院治疗稳定后，携带相关病历资料、诊断及影像资料来鉴定，法医经过详细检验伤者、认真审查病历记载及相关影像资料，32例病例记载相对客观，43例存在不同程度记录描述较严重的现象，差异率57%。

在100人次鉴定中，男77例，女23例；年龄12～67岁，平均36岁；年龄最小13岁，最大65岁。

1.2 损伤类型分析

1.2.1 25例头皮裂创、颅骨骨折及单发或多发皮肤创口的伤者均为伤后即来我机构进行鉴定，法医对伤者给予检验记录和相关影像学检查后，依据《人体损伤程度鉴定标准》出具了较为客观、公正的损伤程度鉴定意见。

1.2.2 对36例头面部损伤致脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及颅内出血伴神经系统症状和体征文证审查过程中，发现部分病历记录客观性不强，临床医生或者按照《人体损伤程度鉴定标准》与损伤对应的相关条款进行描述，或者随意写出结论性诊断表述，给法医鉴定工作提供无法采信的记录。36例中16例脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内出血的诊断其影像学诊断和症状、体征描述均成立，给予客观采信；其余20例颅脑损伤症状基本采信，脑受压体征与损伤不匹配，差异率56%。

1.2.3 39例失血性休克临床记录中，23例休克体征及血压经文证审查与基础损伤不匹配，差异率为59%,16例损伤的休克体征及血压记录相对客观。在不同类型损伤后失血性休克病历记录中均发现损伤基础与症状、体征不符的现象，一种是损伤基础较重而症状、体征记录未体现；另一种是基础损伤较轻，而症状、体征记录表现较重。前者可能是由于各级医院的层次不同，临床医生业务水平差异较大，在诊疗过程中只注重抢救病人生命，而忽视了对抢救过程的记录；后者则明显带有蓄意夸大病清、为鉴定工作提供虚假病历、干扰鉴定过程的嫌疑。

2 结 果

在以医疗机构病历记载临床症状和检查体征为主要依据法医学损伤程度鉴定意见中，部分损伤的临床查体体征与损伤应出现的体征不匹配或以较重的状态表现，在颅脑损伤病例中表现尤为突出(表1)。

3 讨 论

法医鉴定意见的准确性直接影响司法机关办案质量、办案效率及当事人合法权益是否得到保障。因此，作为鉴定人不仅要有较高的业务水平和良好的职业道德,同时，强烈的责任感是不可或缺的。本资料100例病历记录损伤临床症状和体征采信率如此之低，对鉴定意见干扰很大，分析其原因主要表现在以下几个方面[2-3]。

3.1 医疗市场化对法医学的冲击

医疗机构把医疗行为与经济效益挂钩，特别是对于车祸、伤害及工伤事故的受害人，在诊断、治疗方面尽可能夸大损伤病情，千方百计使病人留下住院，给予相应的治疗，以获取高额住院费用。此类现象在脑震荡和脑挫裂伤急诊留观病例中非常常见，部分医生往往仅凭伤者主诉头痛、头晕、恶心等主观陈述，而无客观影像学依据就诊断脑震荡、脑挫裂伤。

3.2 不同层级医疗机构病案记录水平差异

损伤的临床症状和体征的病历记录是法医严格审查的文证依据，个别医师(特别是急诊医师)在对损伤的诊疗过程中，强调以抢救为中心，忽视对诊断过程的记录或事后补记录，在基层医疗机构中很常见，也很普遍，此类现象大都发生在损伤基础较重，伤者如不及时抢救就有生命危险的案例，导致病历记录不能如实反映病情危重程度，使得法医在鉴定过程中采信难度加大，适用标准难以实施。

3.3 医疗职业道德缺乏

因业务水平差异和个别病历记录不完善现象给法医鉴定工作带来的困难均可理解，但个别医护人员故意编造与病情严重不符的病历，给法医鉴定行为带来困扰是难以容忍的。医师诊断是为了治疗，绝大多数病人会以其真实的状态面对医生，医生只要能够认真负责地检查、诊断，基本均能作出较准确的诊断。但有部分临床医师基于各种原因做出不符基本损伤的诊断，扰乱法医视线，牟取不法利益。

法医不仅是刑事诉讼意义上的鉴定人，又是刑法意义上的渎职犯罪主体，作为鉴定人其职业行为受法律制约。要求法医鉴定人不但要有较强的鉴定技能，还要有高度的责任心和职业行为规范。在法医鉴定过程中，认真核实、查证临床病历及相关检查报告的同时，对于受害人的陈述要作客观分析，对其伤情要认真检查，对伤者提供的就诊医院病历审核，不能只看首诊病历记录，还要看症状和体征的持续时间及抢救措施，不能受症状和体征的误导，要严格与基础损伤进行核对，尤其对失血性休克血压的采信，必须要有持续1 h以上多次血压记录。对于损伤基础较轻，而症状、体征记录相对离谱的病历要坚决予以摒弃，并对损伤当事人作出合理解释，争取得到理解；对于损伤基础较重，而症状、体征记录未体现或记录不到位的病历要争取办案单位配合，对施救医护人员进行询问调查，形成询问笔录后斟酌采信，出具准确的鉴定意见。只有这样才能使鉴定行为和鉴定意见客观、公正，为司法机关、损伤当事人提供诉讼证据支持。

[1]刘东明.526例法医学活体损伤鉴定分析[J].中国法医学杂志,2002,17(5):295-296.

[2]谭祖鑫.活体损伤医院诊断与法医鉴定结论[J].法律与医学杂志,2002,9(4):234-235.

[3]徐秀英.法医文证审查案例分析[J].中国法医学杂志,2002,17(5):296-297.

[责任编辑：李蓟龙]

黄强(1973-)，男，河北尚义人，主检法医师，主要研究方向：法医学鉴定。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.033

来稿日期：2015-07-14