肝外胆道结石微创手术治疗进展

肝外胆道结石微创手术治疗进展

王梦钦1,石玉宝2,鲁蓓2

(1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第二医院普外科，河北 宣化 075100)

关键词：肝外胆道结石；微创治疗；化脓胆管炎；梗阻性黄疸；胆源性胰腺炎

中图分类号：R 657.4+2

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.034

Doi[23]S,Yasuda I,Mukai T,et al.Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation:A propensity score-based cohort analysis[J].J Gastroenterol,2013,48(9):1090-1096.

胆石病是临床常见病、多发病，据统计其发病率在西方国家为10%~20%，我国约为7%～10%[1-2]。相对于肝内胆道结石而言，肝外胆道结石更容易引起化脓胆管炎、梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎,对人类的健康威胁更大，因此如何有效合理地治疗这类疾病一直是肝胆外科学者探索的热点。近年来，随着腹腔镜技术的普及和微创手术理念的发展，微创手术已经成功的应用于肝外胆道系统结石的治疗。

肝外胆道系统主要包括肝门部胆道、肝总管、胆总管、壶腹部胆道以及胆囊(管)。肝外胆道结石按来源可分为原发和继发性结石；再发结石又可分为残留结石和复发结石。正因如此，针对不同类型及部位的结石有着不尽相同的微创治疗方法。

1单纯胆囊结石微创治疗方法

1.1　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)

随着微创技术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊结石的“金标准”[3]。目前LC已无绝对手术禁忌证[4]，但术中遭遇不可控大出血或Calot解剖不清时仍需中转开腹完成手术。虽然单孔腹腔镜对患者生理及心理创伤更小[5]，但要求术者对腔镜技术掌握的熟练程度要高于三孔或四孔手术，因此目前尚不能在基层医院推广。相信随着微创技术的不断发展，单孔腹腔镜胆囊切除术一定会成为微创治疗胆囊结石的主流术式。

1.2　腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术(laparoscopic choledochoscopy-assisted removal of cholecyst cithiasis，LRCL)

胆囊不但能够分泌储藏胆汁、调节胆道压力，还能参与细胞免疫[6]。如果能通过保胆取石术保留胆囊的功能，可能更有利患者健康。但目前微创保胆取石术是否能够合理有效的处理胆囊结石仍存在争论，一部分专家认为胆囊是结石生长的温床，保胆取石无法从根本上避免结石的复发。但张宝善[7-8]等学者分析大量临床资料后认为保胆取石术后结石并不是复发，而是手术结石并未取净，张宝善报告“新式微创保胆取石术”术后随访1~17年结石复发率仅2.4%~10%，大大低于传统保胆取石术的90%[9-10]。因此，只要掌握好手术适应症，手术过程中一次性取净结石，微创保胆取石术不失为治疗单纯胆囊结石的另一种有效的手段。

2单纯胆总管结石微创治疗方法

临床上单纯胆总管结石发病率较高，约占肝外胆管结石的40%～72%[11]。目前临床使用较多的微创手术方法有经腹腹腔镜手术、经消化道内镜手术，经腹腹腔镜手术主要为腹腔镜胆总管切开取石T管引流术及胆总管一期缝合，经消化道手术包括十二指肠镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)和十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。

2.1　腹腔镜手术

与传统开腹手术相比，腔镜胆管切开探查术具备损伤小、术后机体功能恢复快等优势，其手术适应证为：①原发或继发性胆总管结石，尤其适合老年、肥胖及合并糖尿病的患者；②胆总管直径大于1.0 cm；③合并食管胃底静脉曲张既往上消化道大出血不宜行EST的患者；④胆总管或壶腹部胆管恶性占位的患者。目前肝胆外科学者对胆总管探查后是否仍需留置T管还存在争议[12-13]，多数学者认为应留置T管，能够降低胆总管内压力，可以避免探查术后Oddi括约肌暂时水肿，胆总管内压力过高，导致胆漏或胆源性胰腺炎的发生。一期缝合无法从根本上避免上述并发症的发生。

2.2　内镜手术

20世纪70年代Classen和Kawai报导了十二指肠乳头肌切开术[14]，其已取得突破性进展，利用EST治疗单纯胆总管结石的报道逐年增多[15-16]，一度被认为是单纯胆总管结石微创治疗的首选方法[17]。把较复杂的手术过程简便化，并且对正常的胃肠道及全身情况干扰小、术后康复快，可多次取石。有文献报道[18-20]。EST取石成功率可达98%，EST对于以下患者尤为适用：①并发急性胰腺炎患者；②无法耐受大手术及再发结石患者；③无腹部手术史的年轻患者；④年龄较大围手术期危险因素较多的患者。但值得重视的是其术后并发症发生率较高[21]，可能与EST术后Oddi括约肌结构和功能的破坏有关。上世纪80年代Staritz首次将EPBD应用于肝外胆管结石的治疗，目前EPBD已成为EST的替代，不用切开括约肌，减少了出血与穿孔的危险，避免了因Oddi括约肌结构破坏而造成的功能障碍，有文献报道应用EPBD术后并发症及结石残留率显著低于EST[22-23]，取石成功率达92.7%，其中一次治疗成功率为81.8%[24]，对于曾行BillrothⅡ式胃大部切除的胆总管结石患者，EPBD更安全、有效[25]。但对于结石数量较多，结石直径大于1.0 cm的患者仍需要结合EST才能完成治疗，单独行EPBD成功率较低。

3胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法

此类患者约占全部胆石病患者的12%～20%[26-27]，此类结石常继发于胆囊结石，或是由于胆囊内结石坠入胆总管所致。目前此类患者主要治疗方式包括切除胆囊和胆总管探查两部分。主要术式有LC+EST、LC+LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration)、LC+经胆囊管探查取石等。对于部分反复发作的胆总管结石患者，也可行腔镜下胆肠吻合或介入治疗[28]，但此术式时间较长，且存在继发胆漏等严重并发症的风险，因此目前临床应用报道并不多见。

3.1　LC+LCBDE

对于胆囊结石合并胆总管结石的患者LC+LCBDE是目前的最佳术式，成功率可达92℅以上[29]。其手术适应征为：①胆总管直径大于1 cm[30]；②结石直径较大或结石嵌顿；③既往曾行EST取石不成功。完成此类手术需借助纤维胆道镜等设备[31]，以彻底清除结石[32]。近年来有学者报道利用硬镜(输尿管镜)联合腹腔镜行胆总管探查术[33]，其效果与利用胆道镜取石相当[34-35]，但需要重视的是输尿管镜是硬镜，如胆总管过于弯曲或胆总管无明显扩张时，容易发生医源性损伤造成胆总管撕裂。

3.2　LC+EST

将LC与EST有机地联合起来，能够达到最大效益的微创化。但先行LC或EST尚存在争议，大多数专家主张先行EST较合理[36]，主要原因为:①EST要求术者具备较高的手术技能，如先行LC，一旦EST无法完成，必将开腹完成手术，这就失去了微创的价值，同时也给患者身心带来巨大创伤；②通过胰胆管造影术可于LC前提供清晰的胆总管影像资料，对于明确患者解剖结构有无变异极其重要；③急性化脓性胆管炎患者可先行鼻胆管引流术，待感染控制后再行手术。但需要指出的是此术式仍需切开十二指肠乳头括约肌，容易造成胆汁反流，增加胆道逆行感染的机会[37]。

3.3　LC+经胆囊管取石

20世纪90年代，Phillips[38]首次报道经胆囊管行胆总管探查。自此之后国内外也有大量类似报道[39-40]，其优势在于无需损伤胆总管，保持了胆总管的完整性，同时避免了留置T管带来的生活不便，缩短了住院和机体恢复时间。但其操作过于复杂，尤其在探查上段胆总管时更加困难，常需要借助C行胆道镜才能完成。此术式主要适用于以下患者:①胆囊管较宽大于0.5cm；②胆总管周围组织黏连严重，解剖不清；③结石直径较小，个数较少的患者。此种术式虽优势明显，但操作过于复杂，目前无法在基层医院推广应用。

综上所述，随着现代医学技术的发展，肝外胆管结石的微创治疗方式已向多元化发展。Marescaux等[41]首次报道了经阴道内镜行胆囊切除术，这对于微创外科的发展有着重大意义。随着达芬奇手术系统的开发应用，其独特的理念及优势将微创手术的准确度和可操作性提高到了全新的高度。纪文斌等[42]利用达芬奇机械臂系统对部分胆总管结石患者进行手术，均获得了较满意的效果。达芬奇机器人手术系统因其独特的三维成像及灵活的操控性，明显提高了狭小空间内的可操控性，相对于传统腹腔镜手术更具优势[43]。我们相信只要重视经典开腹外科手术的经验教训，同时合理运用微创技术，通过微创手术治疗胆道外科疾病有积极意义。

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[责任编辑：李蓟龙]