应用休克指数预测肝/脾破裂患者失血量对指导急救与护理的临床意义

应用休克指数预测肝/脾破裂患者失血量对指导急救与护理的临床意义

徐丹,张菁菁,郑丽军

(河北北方学院附属第二医院,河北 宣化 075100)

摘要：目的探讨应用休克指数预测肝/脾破裂患者失血量对指导急救与护理的临床意义。方法选择急诊住院且初步诊断为肝/脾破裂患者56例，根据血压数值计算休克指数(SI)，再根据SI预测出血量并判断休克程度，并以此结果进行针对性急救、护理及手术。结果根据SI计算方法，本组56例患者中SI<1者1例(1.8%)，SI=1者42例(75.0%),SI>1者13例(23.2%)。根据手术前SI预测出血量与手术中收集实际出血量比较，基本符合者54例(96.4%)。56例肝/脾破裂患者根据SI进行了急救与护理后，均及时采取了手术治疗，术后未发生并发症，且均痊愈出院。结论采用SI评估肝/脾破裂患者出血量及休克程度，方法简便易行，准确度较高，以此为依据对肝/脾破裂患者进行针对性的急救、护理及手术有积极的临床意义。

关键词：肝破裂；脾破裂；休克指数；出血量；急救；护理

中图分类号：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.026

作者简介：冯金凤(1981-),女，河北蔚县人，主治医师，主要研究方向：妇产科超声。

作者简介：牛丽丽(1984-)，女，河北宣化人，医师，主要研究方向：危重病。

肝/脾破裂是外科较常见的急腹症，其发病率居腹腔实质性脏器损伤的首位。有关文献报道肝破裂约占腹部脏器损伤的15%~20%，脾破裂约占腹部脏器损伤的40%~45%[1]。当上腹部受到某种暴力冲击而致肝脾破裂后，可因急性、大量腹腔出血导致失血性休克，如诊断与抢救不及时，常可危及患者生命。我们应用休克指数(shock index,SI)对56例肝/脾破裂患者进行失血量预测，并根据预测结果进行针对性抢救及护理，通过及时手术治疗均获得满意疗效而痊愈出院，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2012-01—2014-06月河北北方学院附属第二医院普外科收治的急诊入院并经临床确诊的肝/脾破裂患者56例，其中男43例，女13例；年龄17~67岁，平均(42.8±10.9)岁；肝破裂11例，脾破裂53例。所有患者均表现为上腹部剧烈疼痛，并伴有明显压痛及反跳痛。入院时收缩压90~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3例，80~90 mmHg43例，<80 mmHg10例。所有患者入院后均根据收缩压数值计算SI，然后再根据SI预测出血量，同时依据血压、心率、SI及预测的出血量判断休克程度。本组患者经紧急处理后均实施了手术治疗。

1.2　SI计算方法

根据血压及脉率计算SI并预测出血量，计算方法：SI=脉率(次/min)/收缩压(mmHg)。SI=0.5则表示血容量基本正常；SI=1表示血容量丧失20%~30%；SI>1表示血容量丧失31%~50%。SI≥1提示患者已处于休克或严重休克状态，必须进行手术治疗，尽快切断出血源。

1.3　急救与护理方法

1.3.1急救处理方法肝/脾破裂患者在明确诊断的基础上，紧急手术是成功挽救患者生命的关键。①迅速建立静脉通道：对SI≥1的患者应立即建立两条以上补液通道，根据医嘱快速补充血容量，改善重要脏器供血不足，并根据血压随时调节输液速度，为避免搬动或患者改变体位时滑出穿刺针，最好选用9号留置针进行穿刺，穿刺部位宜选择上肢静脉，并应避开关节及易受压部位，如遇穿刺困难者，应及时报告主管医生，必要时可施行静脉切开或采取中心静脉穿刺置管术，护理人员应积极做好输血前的准备工作，迅速完成血型及交叉配血试验，并根据患者具体情况和医嘱准备及时输血；②体位：肝/脾破裂患者多处于低血压状态，为利于静脉回流，增加回心血流量，对SI>1的患者应采取仰卧中凹位，即头胸部抬高10~20°、下肢抬高20~30°的体位，如无特殊原因，切勿随意搬动患者或按压上腹部，以免增加腹腔出血量；③及时给氧：SI≥1提示患者已处于休克或严重休克状态，在血容量严重不足的情况下，全身各脏器均处于缺氧状态，立即给予氧气可提高血氧浓度、纠正缺氧状态，为保证吸氧效果，最好采用面罩吸氧，其效果较鼻导管吸氧更为可靠，氧流量一般控制在4~6 L·min-1，密切监测患者血氧饱和度的变化，如患者出现口唇、甲床发绀等体征应及时报告医生。

1.3.2术前准备迅速做好术前准备，包括备皮、留置胃管及导尿、抗生素的选用及过敏试验等，通知手术室做好手术前准备。各项准备完成后，病房医护人员应陪同手术室护士共同将患者送入手术室，并向手术室护士详细交代病情、用药情况、急救措施、各种实验室检测结果及SI数值、预测出血量等。

1.3.3心理护理肝/脾破裂的主要症状除腹部剧烈疼痛，部分患者还伴有恶心、呕吐或晕厥等相关症状。对于这些突如其来的变化，患者及家属均会感到惊恐和不安，对手术是否能够成功、有无手术或麻醉意外以及是否影响今后生活等预后问题均会产生疑虑。剧烈的疼痛和不安的情绪均可导致应激反应的增强，应激反应的度增强会给机体带来严重的代谢和机体内环境稳态的紊乱，削弱生理储备，对机体各系统功能以及手术后的恢复均可产生不利影响[2]。针对这种情况，护理人员应耐心、细致地向患者及家属解释病情，讲解手术治疗的重要性和必要性，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，缓解其紧张情绪，树立战胜疾病的信心，以最佳的精神状态接受手术治疗。

1.3.4术后护理肝/脾破裂患者的手术多采取全身麻醉，手术后应采取去枕平卧位，头偏向一侧，并保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，鼓励患者掌握深呼吸，并进行有效的咳嗽、咳痰，对咽喉发干、疼痛者可给予雾化吸入。密切观察生命体征，手术后应连续监测血压、心率、心电图及血氧饱和度，如发现患者血压下降、心率增快、面色苍白、四肢湿冷等异常现象应立即报告主管医生，并采取相应处理。当生命体征平稳后可采取半卧位，以降低手术切口的张力，减轻伤口疼痛程度。开放输液通道，按医嘱给予液体并根据患者具体情况调整补液速度。手术后必须保持尿管通畅、清洁，避免扭曲；随时观察尿液颜色，准确记录尿量；术后留置引流管的患者应给予妥善固定及放置，防止受压，扭曲，堵塞及脱落，保持腹腔引流管通畅；严密观察并记录引流液的量、颜色及性质，若引流液>100 mL·h-1，且颜色鲜红，应立即报告主管医生；保持切口敷料及切口部位皮肤的干燥清洁，密切观察切口有无渗血或渗液，如发现渗血及渗液情况，应及时更换敷料，并将切口情况随时报告医生。根据患者术后疼痛情况，可根据医嘱及时给予镇痛药物，应用止痛泵者可根据疼痛情况随时调节泵速。手术后多数患者会出现不同程度的腹胀和胸部及肩部疼痛，可采取按摩、针刺疗法、穴位注射等方法进行治疗。待病情稳定后可鼓励患者勤翻身，无特殊情况每2 h翻身一次。术后早期下床活动可减轻不适症状，同时还可防止术后下肢静脉栓塞及术后肠粘连等并发症。手术后根据病情及医嘱按顺序给予流质、半流质及清淡、易消化的普食。

2结果

根据SI计算方法，本组56例患者中SI<1者1例(1.8%)，SI=1者42例(75.0%),SI>1者13例(23.2%)。根据手术前SI预测的出血量与手术中收集的实际出血量比较，基本符合者54例(96.4%)。56例患者经过急救处理后，均及时采取了手术治疗，术后未发生并发症并痊愈出院。

3讨论

肝/脾破裂多由直接或间接暴力作用于上腹部而造成，多见于交通事故、重物撞击、利器刺伤及高处摔跌等，肝和脾破裂可单独发生，也可同时发生。肝/脾破裂后可导致急性、大量腹腔出血，由此可引起失血性休克，甚至危及生命。科学而规范的急救护理至关重要，是提高抢救成功率的保证。由于肝/脾破裂患者体内存在不能控制的出血，因出血在腹腔内，准确判断出血量存在一定难度。休克程度决定于失血量及失血速度，如能客观而恰当的评估是指导肝/脾破裂患者急救与护理的关键[3]。SI系脉率与收缩压的比值，是反映血流动力学的指标之一，可用于粗略估计失血量及休克程度的分级。目前，SI已广泛应用于创伤性出血预测，该方法对腹部闭合性损伤内脏出血、异位妊娠破裂出血、消化道内出

血等出血量的评估及休克程度的判断其准确性已得到公认[4]。临床实践证实，SI是一个较易计算的与左心室搏动相关的合成指标，而左心室搏动依赖于心排血量和血容量的状态，当血容量降低时可直接影响SI。SI值比单纯观察心率和血压变化能更早、更准确地评估失血量，有研究指出，单纯依据心率和血压变化评估内脏破裂失血量的敏感度分别为28%和36%，而SI的敏感度却达到了76%[5]。有学者研究SI与内脏破裂出血的相关性得出结论，当SI>0.85时,患者内脏破裂的可能性将增大15倍以上[6]。此外，手术前向麻醉医生提供SI的动态数据，初步判断出血量及休克程度，可选择合理的麻醉方法，使患者术中的生命体征保持平稳，有利于患者应激状态的恢复，进一步降低SI，提高了患者手术的安全性[7]。本组56例肝/脾破裂患者根据SI预测的出血量与手术中收集的实际出血量比较，基本符合者54例占96.4%。所有患者通过急救与护理后，均及时采取了手术治疗，术后未发生并发症，且均痊愈出院。本研究证实，采用SI评估肝/脾破裂患者的出血量及休克程度，并以此为依据进行针对性的急救、护理及手术，是一种简便，易行，实用的方法。

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[责任编辑：李蓟龙]