3D腹腔镜根治性全胃切除联合保脾胰体尾切除术1例报告

淄博市临淄区人民医院 于 刚，王 松，赵 旭，荣 瑜

患者男，63 岁，因“上腹部疼痛不适3 个月”入院，查体:腹肌软，左上腹部有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。胃镜示胃体后壁有一不规则火山口样溃疡，上覆污苔，活检病理示胃体腺癌。入院诊断:胃癌。入院后完善相关检查，CT 结果示胃体部胃壁不规则增厚，腹腔内及腹膜后肿大淋巴结，肿瘤与胰体部界限不清。血常规、生化常规、凝血四项、心电图、心脏彩超、肺功能无明显异常。于2014年12月25日在全身麻醉下行常规5 孔法3D 腹腔镜探查，术中探查见:腹腔内无腹水，肝脏、胆囊、脾脏、腹膜及盆腔未发现转移结节，胃体小弯侧后壁可触及一质硬肿物，大小约4 cm×4 cm×2 cm，浸透浆膜层，与胰体部浸润固定，NO.3、7、8、9 组淋巴结有肿大，行腹腔镜根治性全胃切除联合保脾胰体尾切除术。术中行D2 全胃切除术，自胰体尾下方进入胰后间隙，显露脾动静脉主干，用超声刀切断进入胰腺的脾动静脉分支(图1)，使脾动脉、脾静脉主干完全游离(图2)，用60 mm 腔内切割缝合器离断胰体(图3)。经上腹正中约5 cm 切口取出标本(图4)，行食管空肠Roux-en-Y 吻合，空肠置营养管1 根。术中出血约180 ml，手术用时5 h。术后常规营养支持等治疗，恢复顺利，病理结果证实:胃体低分化腺癌并侵犯胰腺，37 枚淋巴结未见转移，胰腺断端及上下切线均未查见癌组织，胃癌分期T4N0M0。术后第3 天进流质饮食，第10 天复查腹部增强CT 显示脾动静脉通畅(图5、图6)，第12 天出院，随访至今未见肿瘤复发、转移。

图1 游离脾静脉

图2 胰腺与脾动静脉完全游离

图3 切割闭合胰体

图4 手术切除标本

图5 术后CT 示脾动脉通畅

图6 术后CT 示脾静脉通畅

讨 论 目前国内外胃癌的治疗技术已比较成熟，但腹腔镜胃癌根治术的适应证仍有争议，对于胃癌侵犯胰腺病例的标准治疗方案尚无定论。文献报道［1］，腹腔镜保脾胰腺体尾部肿瘤切除的适应证为胰腺体尾部良性及低度恶性的肿瘤，未侵犯脾脏者。脾脏作为人体最大的周围淋巴器官，除在滤血、造血及储血方面发挥重要作用外，在免疫调节方面受内分泌系统及神经系统的调控，具有双向性与及时性的特点。保留脾脏的全胃切除术对患者是有益处的，但目前国内外罕见腹腔镜胃癌根治术联合保脾胰体尾切除病例的报道。

较多研究者认为脾切除常使术后并发症增加，而生存率并无改善。Wanebo 总结了3 477 例行根治手术的胃癌病例，其中26.2%进行了脾切除，切脾组手术死亡率(9.8%)高于非切脾组(8.6%)，而切脾组5年生存率为20.9%，明显低于非切脾组(31%)(P ＜0.0001)［2］。Thybusch-Bernhardt 等［3］通过对62 例胃癌患者术后生存质量的评估发现，全胃合并脾切除并发症(50% vs.36%)、吻合口漏(15.0% vs.4.3%)的发生率增多，而且其术后生存质量在精神及生理方面都较保脾组低［3］。孙君军等［4］研究报道，联合脾脏胰体尾切除治疗进展期胃癌的患者术后1 个月内血小板明显升高，应严密监测并及时进行抗凝治疗，预防深静脉血栓的形成。这些均表明切脾在临床上并无益处［4］。

胰腺与腹腔干、脾血管、肠系膜上血管、脾脏等关系密切，切除难度大，但随着腹腔镜设备及技术的发展，腹腔镜保脾胰体尾切除术成为现实。目前保留脾脏的胰体尾切除术主要有两种方式:一是保留脾动静脉的胰体尾切除术Kimura 法，二是切断脾动静脉，保留胃短血管、胃网膜左血管供应脾脏血供的Warshaw 法［5］。我科完成的此例手术采取保留脾动静脉的Kimura 法。此例手术的难度在于完整保留脾动静脉，游离脾动静脉时，处理不当可引起难以控制的大出血、脾梗死等并发症，导致手术失败。

保留脾脏的全胃联合胰体尾切除手术虽然操作难度较大、时间较长，但可使患者的生存质量得到改善。因此在腹腔镜设备及技术飞速发展的今天，3D 腹腔镜使得空间分辨率大大提高，对于侵犯胰体尾部的胃癌患者，在保证清扫质量的前提下，正确选择手术适应证，将使患者获益。

［1］吕国悦，王广义，蒋超，等.腹腔镜Warshaw 法与Kimura 法保脾胰体尾切除的临床对照研究［J］.中华胰腺病杂志，2013，13(4):278-279.

［2］Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery:adverse effect of elective splenectomy on long term survival［J］.J Am Coll Surg，1997，185(2):177-184.

［3］Thybusch-Bernhardt A，Schmidt C，Küchler T，et al.Quality of life following radical surgical treatment of gastric carcinoma［J］.World J Surg，1999，23(5):503-508.

［4］孙君军，戚世芳，金建光，等.胃癌联合脾、胰体尾切除术后预防静脉血栓形成［J］.江苏医药，2006，32(6):575-576.

［5］刘洋，纪文斌，王宏光，等.机器人腹腔镜保脾胰体尾良性肿瘤切除手术七例临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2013，19(1):41-44.