腹腔镜肝囊肿开窗引流术(附39例报告)

汪小庭，陈丹磊

(1.上海市松江区中心医院分院，松江区乐都医院，上海，201600;2.第二军医大学附属长征医院)

肝囊肿是较常见的肝脏良性囊性疾病，对于较大的有症状的囊肿需积极处理，B 超或CT 引导下穿刺引流复发率高，而传统开腹手术创伤大，切口脂肪液化等并发症较多。腹腔镜肝囊肿开窗引流术创伤小，康复快，临床疗效佳，近年得到了广泛的临床应用。2009年10月至2014年10月我们行腹腔镜肝囊肿开窗引流术39 例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组39 例患者中男23 例，女16 例，平均(45.5 ±17.5)岁。单发性囊肿32 例，多发7 例。囊肿部位:右肝27 例，其中位于膈面21 例，脏面6 例;左肝12 例，其中膈面7 例，脏面5 例。囊肿直径平均(14.0 ±4.3)cm。合并胆囊结石或胆囊息肉6 例、肾囊肿3 例。术前均经B 超或CT 确诊，少数复杂病例行MRCP 确认囊肿不与胆管交通;合并肾囊肿者，常规行静脉肾盂造影，确认囊肿不与肾盂相通。

1.2 手术方法 气管插管全麻，患者取仰卧位，头高30 度。操作孔位置视囊肿部位有所变化，如囊肿位于右肝，则操作孔与腹腔镜胆囊切除术相似，首先于脐下缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹后于剑突下2 cm 处穿刺(自肝圆韧带右侧穿出)10 mm Trocar 作为主操作孔，随后分别于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下2 cm 处穿刺5 mm Trocar 作为辅助操作孔(图1)。如果囊肿位于左肝，则将剑突下主操作孔Trocar 自肝圆韧带的左侧穿出(皮肤切口不变)，而2 个辅助操作孔均调整至左侧肋缘下，需要说明的是Trocar 位置并无严格的规定，以利术者操作为基本原则。常规腹腔器官表面探查，包括胃、肠、胆囊、脾脏等，明确肝囊肿的数量、位置，如为多发囊肿，通常只处理体积最大的。靠近肝脏表面的囊肿，首先于囊肿壁最薄的范围内找到最低处(图2)，用电钩或超声刀切开一个小口，放出部分囊肿液(图3)，观察囊液性状，再将吸引器插入囊腔内吸出大部分囊液，使囊肿壁皱缩。接着用左手持分离钳夹起囊壁，右手用电钩或超声刀沿囊肿壁距肝实质约1 cm 尽可能多地切除囊壁(图4)，以求做到最大限度的“开窗”(图5)，仅留下覆盖在肝实质表面的一薄层囊肿壁留待进一步处理(图6)。适当冲洗腹腔，吸净冲洗液后，仔细检查囊壁切缘有无渗血或活动性出血，用电凝棒或超声刀严密止血。随后将具有止血、减少残余囊肿黏膜分泌功能的薄片纱布(图7)覆盖整个创面。将切下的囊壁置入标本袋，自剑突下切口取出，常规送病理检查。囊肿残腔附近放置负压引流球(图8)，自腋前线Trocar 引出。对于多房性肝囊肿需尽量打开隔膜，变多房为一房，吸尽所有囊液。囊肿过大或伴有出血感染，或囊液中混有胆汁者可放置双套管引流管吸引，亦可在囊腔内填塞大网膜，用钛夹或缝线固定。合并胆囊结石或需切除的胆囊息肉患者，囊肿开窗后行腹腔镜胆囊切除术。合并肾囊肿者，行腹腔镜肾囊肿去顶术，放置1～2根引流管，逐层关闭各切口。

图1 腹腔镜右肝囊肿手术穿刺孔位置示意图(①脐下缘10 mm 切口;②剑突下2 cm 处10 mm 切口;③右腋前线肋缘下2 cm 处5 mm 切口;④右锁骨中线肋缘下2 cm 处5 mm 切口。A:术者;B:扶镜手;C:助手;D:监视器。)

图2 定位肝囊肿位置并找到囊壁最薄最低处

图3 用超声刀切开一个小口放出囊液

图4 于囊肿壁距肝实质1 cm 处线形切除囊壁

图5 完整开窗

图7 用具有止血和减少残余囊肿粘膜分泌功能的薄片材料覆盖整个创面

图8 放置负压引流

2 结 果

本组39 例手术均获成功，手术时间平均(48.2±15.4)min，术中出血量平均(30.7 ±12.5)ml，囊肿直径平均(14.0 ±4.3)cm，术后放置引流管2～5 d，确认无出血、胆漏后拔除，术后第2～3 天正常进食，术后平均住院(4.3 ±2.1)d，无术后并发症发生。术后每6 个月常规行肝脏B 超检查，随访4～60 个月，囊肿无复发，4 例于肝脏另外部位出现1～3 cm 囊腔，为新发病灶，因其直径较小且无临床症状，无需进一步处理。

3 讨 论

肝囊肿是常见的肝脏良性疾病，是肝内迷走胆管、淋巴管在胚胎时期发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，导致管腔内分泌物潴留所致，在正常人群中的检出率为2.5%～5%。多数肝囊肿无需处理，但5%～15%的患者，由于囊肿增大，压迫肝脏及周围脏器出现症状，如腹胀不适、腹痛、腹部肿块、黄疸等，引起肝功能损害，甚至可出现门脉高压，故应予以及时治疗。传统处理方法有开腹肝囊肿开窗引流术及B 超引导下穿刺抽液术，前者手术创伤大、康复慢［1］，且有一定的切口疝发生率［2］;后者治疗不彻底，容易复发。1991年Z＇graggen 报道了世界首例腹腔镜手术治疗非寄生虫性单发肝囊肿［3］，随后此术式开始逐渐推广，有较多学者对腹腔镜肝囊肿开窗术的可行性、安全性及长期疗效进行了深入研究［4］，证实了此术式对肝囊肿具有确实的疗效。还有学者对比了腹腔镜与开放术式治疗非寄生虫性肝囊肿的资料，认为腹腔镜肝囊肿开窗引流术具有切口小、康复快［2］、效果佳等优点。目前，在肝囊肿的手术治疗中，腹腔镜已取代了大部分开腹手术。

3.1 手术的适应证与禁忌证 结合文献与笔者的切身体会，我们认为手术适应证为:(1)单发先天性肝囊肿，有临床症状或直径＞5 cm;(2)边缘性囊肿，囊壁厚度＜1 cm;(3)囊肿与肝内胆管不相通;(4)有症状的多囊肝Ⅰ型。禁忌证:(1)肿瘤性、寄生虫性囊肿;(2)术前CT 或MRI 等检查提示囊肿与肝内胆管相通;(3)囊肿位于肝脏Ⅶ、Ⅷ段，腹腔镜器械难以触及;(4)囊肿位于右肝后叶或与膈肌广泛粘连，腹腔镜下难以分离操作;(5)有出血倾向、凝血机制障碍。

3.2 术中注意事项 笔者体会:(1)Trocar 放置位置灵活多变，一切以利于术者操作为原则，如果左右肝均有囊肿需要处理，剑突下主操作Trocar 可分阶段自肝圆韧带的右侧、左侧穿出，而皮肤不用另做切口，这样能最大限度地保证微创效果。(2)术中确认囊肿位置后，要找到囊肿壁最薄处切开，这样不容易伤及肝实质导致出血，如果薄壁范围够大，还可选择薄壁的最低处切开，这样可快速放出囊液确认诊断，并使囊壁迅速皱缩，利于后续的抓持等操作。(3)注意观察囊液性状，多数均为清亮透明，如果囊液呈现咖啡色，多合并囊内出血，应注意彻底止血;如呈现淡金黄色，则提示与胆管相通，不要奢望能找到相通处并进行缝合，因其操作过于困难且缝合时容易扎破胆管，需选择双套管引流，术后拔管时间延后(甚至带管出院)，本组患者术后引流管放置时间最长5 d。(4)切除囊肿壁的行进线应为囊壁距肝实质1 cm处，如距离过远会导致“开窗”过小，容易复发;如距离过近会伤及肝实质引起出血或胆漏。(5)对于覆盖在肝实质表面的残余囊肿壁，需使其黏膜失活以防止复发，可采用镜下无水酒精局部灌注［5］，但容易误伤正常肝组织导致蛋白凝固变性，也有术者采用电凝棒热灼处理，但操作危险性大，笔者早期就曾因此导致出血，随后的缝合止血非常困难，后笔者改为将具有止血、减少残余囊肿黏膜分泌功能的薄片纱布覆盖创面的做法，安全有效，无复发;本组有4 例巨大囊肿患者采用大网膜填塞，以防止复发，与文献报道的一样有效［6-7］。(6)切除的囊壁均需送病理检查排除囊腺癌，如术中取出囊壁后发现可疑结节，应立即送冰冻病理，如为恶性应中转开腹，行囊肿完整切除或肝脏部分切除术。(7)用电凝棒或超声刀对囊壁止血的过程中，注意勿损伤表浅的胆管或血管，以防止术中出血或胆漏量大，无法腹腔镜下处理，或术后焦痂脱落导致迟发性出血或胆漏。(8)术后残余囊壁会有一定的分泌量，可引起腹腔内刺激症状，放置引流管应作为常规。(9)本组6 例患者同时行胆囊切除术，3 例同时行肾囊肿去顶术，只需额外增加一枚5 mm Trocar，相较开腹手术切口小了很多，减轻了患者的痛苦。回顾文献，腹腔镜肝囊肿开窗术的总并发症发生率为0%～18%［8-11］，本组并发症发生率为零，表明只要方法得当，操作仔细，这种术式是非常安全、有效的。

总体而言，腹腔镜肝囊肿开窗术创伤小、疼痛轻，恢复自主活动时间早，出院日期提前，充分体现了微创的优势，具有很好的临床应用价值，可在有条件的单位施行。

［1］Fiamingo P，Tedeschi U，Veroux M，et al.Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease［J］. Surg Endosc，2003，17(4):623-626.

［2］Treckmann JW，Paul A，Sgourakis G，et al.Surgical treatment of nonparasitic cysts of the liver:open versus laparoscopic treatment［J］.Am J Surg，2010，199(6):776-781.

［3］Z＇graggen K，Metzger A，Klaiber C.Symptomatic simple cysts of the liver:treatment by laparoscopic surgery［J］. Surg Endosc，1991，5(4):224-225.

［4］Zacherl J，Scheuba C，Imhof M，et al.Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts［J］.Surg Endosc，2000，14(1):59-62.

［5］曹峻，阿依甫汗，张金辉，等.腹腔镜肝囊肿开窗引流术41 例临床分析［J］.中国内镜杂志，2009，15(4):431-433.

［6］Moritz E.Laparoscopic fenestration of solitary giant cysts of the liver［J］.Chirurg，1992，63(4):379-380.

［7］Emmermann A，Zornig C，Lloyd DM，et al.Laparoscopic treatment of nonparasitic cysts of the liver with omental transposition flap［J］.Surg Endosc，1997，11(7):734-736.

［8］Neri V，Ambrosi A，Fersini A，et al. Laparoscopic treatment of biliary hepatic cysts:short-and medium-term results［J］. HPB(Oxford)，2006，8(4):306-310.

［9］Palanivelu C，Jani K，Malladi V. Laparoscopic management of benign nonparasitic hepatic cysts:A prospective nonrandomized study［J］.South Med J，2006，99(10):1063-1067.

［10］Szabó LS，Takács I，Arkosy P，et al.Laparoscopic treatment of nonparasitic hepatic cysts［J］.Surg Endosc，2006，20(4):595-597.

［11］Bai XL，Liang TB，Yu J，et al.Long-term results of laparoscopic fenestration for patients with congenital liver cysts［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6(6):600-603.