机器人辅助单孔腹腔镜胰腺切除术一例报告*

中国人民解放军总医院 刘 荣，赵国栋，唐文博，张柯迪

自1987年腹腔镜技术被首次应用于胆囊切除术以来，微创技术在各外科领域已得到广泛认可。然而，由于胰腺手术操作复杂，风险较大，其腹腔镜应用率仍然较低［1］。机器人辅助手术系统的出现在一定程度上弥补了腹腔镜技术的缺点，目前国内外已有多家单位开展了机器人辅助下的胰十二指肠、胰体尾切除术等术式［2-5］，并证明其与开腹手术相比同样安全、有效［6］，推动了胰腺微创手术的发展。为进一步降低手术对患者的损伤，本团队在前期手术的基础上开展了国际首例机器人辅助下胰腺切除术，现报道如下。患者男，78 岁，因“反复凌晨低血糖反应5年，发现胰腺肿瘤3 个月”入院。患者5年前开始出现凌晨出汗、不适症状，进餐可缓解，多次体检发现空腹时低血糖，血糖最低2.5 mmol/L。3 个月前患者体检发现糖分解烯醇酶升高，并于当地医院行腹部增强CT 检查，发现胰尾部占位，考虑胰岛素瘤，遂入我院进一步治疗。入院后完善增强核磁共振检查，提示胰腺尾部见约20 mm 稍长T1 稍长T2 异常信号影，动脉期病变呈显著强化，实质期、延迟期持续强化(图1)，考虑神经内分泌肿瘤(胰岛细胞瘤)。患者患冠状动脉硬化性心脏病半年，长期服用阿司匹林、依姆多、丹参滴丸治疗，曾行前列腺电切术、阑尾切除术、胃息肉内镜下切除术，其余既往史、个人史、婚育史、家族史及各项术前检查无特殊。遂于2015年9月9日行机器人辅助下单孔腹腔镜胰岛素瘤局部切除术。患者麻醉成功后取左侧抬高45 度卧位，头高脚低，于脐上方左侧腹直肌旁开3 cm(图2)逐层进腹，放置机器人单孔Port 装置，建立气腹，置入30 度机器人镜头及单孔操作器械，入腹探查未发现明显异常。根据术前MRI 定位，术中取脾结肠韧带入路，使用奥林巴斯Thunderbeat 超声刀打开脾结肠韧带及结肠旁腹膜，降低结肠脾曲，紧贴左侧肾前筋膜向脾门方向分离，于胰尾末端探及一质硬结节，直径约1.5 cm，与术前定位相符。镜下使用5-0 可吸收线缝合肿瘤一针，牵引下超声刀完整剜除肿瘤，止血处理后标本放入一次性取物袋与单孔port 一并取出。肿瘤切除后复查患者血糖为10.0 mmol/L。胰尾创面处留置粗乳胶引流管一根，自切口处引出，逐层关腹，皮内缝合腹部单一切口(图3)，敷料包扎切口。标本切除直径约3 cm(图4)，术后病理回报为神经内分泌肿瘤。手术时间约195 min，术中出血约20 ml。术后患者恢复顺利，无并发症发生，术后一周出院。

讨 论 自1987年腹腔镜技术被首次应用于胆囊切除术以来，微创技术在各外科领域已得到广泛认可。然而，由于胰腺手术操作复杂，风险较大，其腹腔镜应用率仍然较低［1］。

机器人辅助手术系统的出现在一定程度上弥补了腹腔镜的缺点。2002年，Melvin 等首次报道了机器人系统辅助下的胰腺切除术［7］。此后，越来越多的机器人辅助腹腔镜下胰腺切除术被多家单位报道［2-5］。研究表明，机器人辅助下胰腺切除术安全、可行，其并发症发生率、肿瘤远期预后等指标与开腹手术相比无显著差异，但其手术时间、术后住院时间、术中出血量等指标明显优于开腹手术［6］。

为进一步降低机器人辅助手术对患者的创伤，Barret 等于2009年首次在前列腺切除术中应用了机器人辅助下单孔腹腔镜技术［8］。此后，该技术在泌尿外科、妇科、肝胆外科、甲状腺外科、胃肠外科等多个学科中均得到了应用［9-15］。然而，由于胰腺手术操作相对复杂，目前国内外仍未见机器人辅助单孔腹腔镜胰腺切除术的报道。

本团队长期以来致力于肝胆胰手术的微创化，曾报道了国际首例后腹腔镜胰腺切除术［16］，国际单孔后腹腔镜胰腺切除术［17］等，在胰腺微创手术的开展与应用方面具有丰富经验。在前期工作基础上，本团队在国际上首次成功利用机器人辅助单孔腹腔镜技术施行了胰腺切除术，手术时间为195 min，术中出血较少，患者术后顺利出院，未见并发症发生。

本例手术的开展成功证明了机器人辅助单孔腹腔镜胰腺切除术的可行性。相比传统单孔腹腔镜手术，机器人辅助单孔腹腔镜手术器械的应用使手术操作更简便、易行，除3D 视野、操作稳定、防颤抖等机器人手术的固有优势外，还具有操作灵活、活动空间广的优势，可减少因手术操作造成的器械碰撞［10，14］，为医生提供更好的操作体验，当患者病态肥胖时此优势尤为显著［18］。此外，由于本例手术采用于肚脐上方左侧腹直肌旁开口，可避免前期研究中脐疝的风险［14］，在后期手术中值得进一步应用与推广。

当然，由于本例手术仅为个案报道，机器人辅助单孔腹腔镜手术与机器人辅助多孔腹腔镜手术、传统单孔腹腔镜手术、传统多孔腹腔镜手术及开腹手术在短期、长期手术指标方面有无改善仍需后续研究证实。

图1 增强核磁共振检查示胰腺尾部稍长T2 异常信号影

图2 患者采用左侧抬高45 度卧位

图3 患者切口图片

图4 手术标本大体图片

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