卵巢内异症患者腔镜剥除术对卵巢功能的影响

李春燕

(巴中市中心医院，四川 巴中，636000)

子宫内膜异位症是女性常见病、多发病，在一定程度上影响了女性的生命健康，其中卵巢内异症又是子宫内膜异位症中最多见的一种［1-2］，其发病机制复杂，且具有侵袭性、复发性等特点［2］，目前主要针对疼痛、盆腔包块、不孕等进行手术诊治。卵巢储备功能关系到女性的身体健康与生殖功能，卵巢储备消耗过多，可导致卵巢功能过早衰竭。目前对于卵巢储备功能的检测指标有很多，其中卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)是卵巢功能监测最常用、可靠的指标之一［3］。术后临床常采用FSH监测卵巢的储备功能，但由于常规手术是针对单侧卵巢，术后健侧卵巢可以代偿，FSH 水平变化不明显，因此使用FSH 监测具有一定的局限性。评价卵巢储备功能常用的指标还有窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)与卵巢基质动脉血流的收缩期峰值(peak systolic velocity，PSV)等，研究表明，抗缪勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)也能反应卵巢储备功能。研究显示，术中止血方法可能对手术器官功能具有一定影响［4-5］。卵巢内异症囊肿剥脱术中使用的止血方法是否影响卵巢功能，目前尚缺乏相关临床研究［6］。基于此种疑问，本研究通过检测不同止血方法内异症患者的卵巢储备功能，以探究不同止血方法对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年10月2日至2010年3月27日我院收治的162 例卵巢内异症囊肿患者。术前均至少观察2 个月经周期，术前测定CA125、AFP 及CEA。初步诊断为卵巢内异症囊肿，患者18～40 岁，平均(30 ±5)岁，术前月经周期规律，排除标准:有卵巢手术史或拟行子宫切除术;术前曾服用避孕药及其他激素类药物;患有内分泌系统疾病或多囊卵巢综合征。根据随机数字表法将患者分为3 组:双极电凝组、超声刀组、缝合组，每组54 例。患者或家属均在术前签署知情同意书。

1.2 研究方法 (1)标本采集:患者均于月经前抽取静脉血，测定FSH、AMH 水平，由经验丰富的超声科医师进行超声检查，观察囊肿有无减小或消失，测量AFC、PSV。(2)标本检测:测定双侧卵巢中直径为2～10 mm 的卵泡数量及PSV，取样时，应同时满足至少连续5 个稳定的波形图与取样框在卵巢基质内动脉两个条件，取得结果后，以2 次的平均值作为最后卵巢血流参数的值。(3)手术过程:全身麻醉，腹腔镜操作，术中选择血管少的地方剥离瘤体，剪开囊肿并吸出囊液，用生理盐水冲洗，至液体清澈。术中采用不同的止血方法。(4)随访:患者均于术后第1、3、6、12 次月经周期的第3 天查FSH、AMH，通过彩超监测双侧卵巢AFC、PSV，如果研究对象只为单侧卵巢患病，那么只将患侧的AFC、PSV 计入统计分析。如果研究对象在研究期间怀孕，则终止随访。术后使用酶联免疫吸附测定法测定FSH、AMH水平，使用超声检测双侧卵巢的AFC 与卵巢基质动脉血流的PSV。

1.3 统计学结果 采用SPSS 17.0 软件包进行统计学处理。正态分布计量资料采用(±s)表示，两组间比较应用独立样本t检验，非正态分布计量资料的比较采用秩和检验，多个样本均数比较采用方差分析，计数资料采用例数或百分率表示，应用χ2检验进行两组比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

3 组患者术前FSH、AMH、AFC、PSV 差异无统计学意义(P＞0.05)。术后双极电凝组、超声刀组FSH 高于缝合组，差异有统计学意义(P＜0.05)。缝合组AMH 高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。术后1 个月，3 组患者AFC 差异无统计学意义(P＞0.05);术后其他月份，双极电凝组、超声刀组AFC 低于缝合组，差异有统计学意义(P＜0.05)。缝合组PSV 高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 3 组患者术前、术后FSH 与AMH 水平变化的比较(±s)

表1 3 组患者术前、术后FSH 与AMH 水平变化的比较(±s)

* P ＜0.05 vs. 其他组

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表2 3 组患者术前、术后AFC、PSV 水平变化的比较(±s)

表2 3 组患者术前、术后AFC、PSV 水平变化的比较(±s)

* P ＜0.05 vs. 其他组

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3 讨 论

目前内异症是育龄期妇女的多发病，如果不及时治疗，常可引起不孕不育。同时由于病变的侵袭性与复发性，目前临床上仍无较好的办法解决，而且研究显示，目前内异症的发病率呈逐年上升趋势，其中卵巢囊肿尤为明显［6］。随着临床科学技术的发展，目前治疗卵巢内异症囊肿的首选方法为腹腔镜手术。腹腔镜手术中止血困难，如果术中止血不彻底，可出现术后继发出血等，从而导致卵巢功能下降，影响患者的术后康复。目前临床多采用单极电凝、双极电凝、超声刀进行止血，其中双极电凝是最常用的止血方法。术后卵巢功能的储备情况是评价手术效果的重要指标之一［7-9］，但目前关于不同止血方式对卵巢功能的影响仍少有研究。本文选择术中采用不同止血方式的内异症患者作为研究对象，旨在探讨止血方式对内异症患者卵巢储备功能的影响。

目前国内常用电凝电切，利用高频电流的热效应使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融。虽然效果较好，但经常发生意外灼伤肠管、血管、输尿管或皮肤等。因此部分学者建议采用双极电凝止血，因双极电凝电流较低，安全、有效。超声刀止血是利用超声频率发生器使金属刀头以55.5 kH 的超声频率进行机械震荡，使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，破裂的血管凝固止血。相对电凝止血而言，对周围组织损伤较小。而且超声刀对周围组织具有自净作用，可避免粘连;腹腔内烟雾少，组织焦痂少，手术视野清晰，易于操作;超声刀具有一次完成分离、止血、切割的功能，无电流经过人体，术者与患者均不会被击伤。缝合止血法目前仍是外科手术中最基本的结扎缝合止血方法，是外科腹腔操作的基础，仍需高度重视，对于其他止血方法无效的情况下不失为一种可选择的止血方式。

本研究结果显示，3 组患者术后FSH 均明显升高，双极电凝组、超声刀组患者FSH 明显高于缝合组。术后AFC、PSV 均有下降，但缝合组下降幅度小于双极电凝组与超声刀组。缝合组AMH 明显高于双极电凝组、超声刀组。这表明双极电凝与超声刀可能会导致卵巢功能下降。其原因可能为:(1)卵巢内异症囊肿本身引起的损伤。研究发现，绝大多数的囊肿是由基质产生，与正常的基质分界不清，术中难免会损伤正常基质［10-12］。(2)术中切除了部分卵巢组织，损伤了部分正常的卵巢组织，多数病理切片中可发现正常的卵巢组织［13-14］。(3)采用双极电凝、超声刀止血时，破坏了组织结构，卵巢血流量下降［15］。

总之，腹腔镜卵巢内异症囊肿剥除术中应用双极电凝、超声刀进行止血，会造成卵巢储备功能的不可逆损伤，应于术前综合考虑患者的全面情况，评估患者病情，做出最适合患者的治疗方案，尽量减少因使用双极电凝或超声刀对患者卵巢储备功能的影响。

［1］吴芸.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿术后GnRH 联合反添加治疗分析［J］.中国性科学，2013，22(10):20-22.

［2］肖春梅.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症并不孕症的临床分析［J］.按摩与康复医学(下旬刊)，2010，1(5):95.

［3］朱丽萍，凌梅立，殷舫，等.应用药物及超声引导下囊肿穿刺联合治疗卵巢内膜囊肿［J］.上海医学影像，2003，12(4):300-301.

［4］Hidaka T，Nakashima A，Hashimoto Y，et al.Effects of laparoscopic radical surgery for deep endometriosis on endometriosis-related pelvic pain［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2012，21(5):355-361.

［5］Liatsikos SA，Tsikouras P，Souftas V，et al.Diagnosis and laparoscopic management of a rudimentary uterine horn in a teenage girl，presenting with haematometra and severe endometriosis:our experience and review of literature［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2010，19(4):241-247.

［6］Keckstein J，Wiesinger H.Deep endometriosis，including intestinal involvement-the interdisciplinary approach［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2005，14(3):160-166.

［7］Troyer MR.Differential diagnosis of endometriosis in a young adult woman with nonspecific low back pain［J］.Phys Ther，2007，87(6):801-810.

［8］Schnyer RN，Iuliano D，Kay J，et al.Development of protocols for randomized sham-controlled trials of complex treatment interventions:Japanese acupuncture for endometriosis-related pelvic pain［J］.J Altern Complement Med，2008，14(5):515-522.

［9］Lin JN，Lin HL，Huang CK，et al.Endometriosis presenting as bloody ascites and shock［J］.J Emerg Med，2010，38(1):30-32.

［10］Altan ZM，Denis D，Kagan D，et al.A long-acting tumor necrosis factor alpha-binding protein demonstrates activity in both in vitro and in vivo models of endometriosis［J］.J Pharmacol Exp Ther，2010，334(2):460-466.

［11］Fortin M，Lépine M，Merlen Y，et al. Quantitative assessment of human endometriotic tissue maintenance and regression in a noninvasive mouse model of endometriosis［J］.Mol Ther，2004，9(4):540-547.

［12］Altan ZM，Denis D，Kagan D，et al.A long-acting tumor necrosis factor alpha-binding protein demonstrates activity in both in vitro and in vivo models of endometriosis［J］.J Pharmacol Exp Ther，2010，334(2):460-466.

［13］Ahn AC，Schnyer R，Conboy L，et al.Electrodermal measures of Jing-Well points and their clinical relevance in endometriosisrelated chronic pelvic pain［J］.J Altern Complement Med，2009，15(12):1293-1305.

［14］Simpson A，Skelly E.Catamenial pneumothorax［J］.Emerg Med J，2008，25(12):859.

［15］Roberge RJ，Kantor WJ，Scorza L.Rectus abdominis endometrioma［J］.Am J Emerg Med，1999，17(7):675-677.