腔镜外阴癌腹股沟淋巴结清扫术5例临床分析

沈孝青，徐辉姿，万一聪，周树林，袁 琳，傅士龙，程文俊

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

外阴癌是女性生殖系统肿瘤中发生率较低的一种肿瘤，淋巴转移是其主要的转移途径，而腹股沟淋巴结是转移的首站。因此，早期外阴癌的治疗以手术为主，其标准手术方式为根治性外阴病灶切除+腹股沟淋巴结切除术。而传统开放手术生存率虽然可观，但损伤大、切口愈合困难，且术后并发症较多，不仅影响患者术后生活质量，而且可对患者心理造成巨大的负面影响。如何在不降低生存率的基础上，改进腹股沟淋巴结清扫术式以减少手术创伤、提高患者的术后生活质量是妇科肿瘤医师探寻的目标。自2011年开始南京医科大学第一附属医院妇科为5 例外阴癌患者行腔镜腹股沟淋巴结清扫术，明显降低了术后并发症发生率，尤其腹股沟区皮肤坏死的发生率，疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011～2014年南京医科大学第一附属医院妇科行腔镜腹股沟淋巴结清扫术的5 例外阴癌患者的临床资料，见表1。

表1 5 例患者的临床资料

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取截石位，注意将腹股沟区展平(图1)。5 例患者均行腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术。脐孔下缘作腔镜观察孔，经皮下穿刺直径12 mm Trocar，置入腹腔镜，皮下潜行并钝性分离皮下组织，以扩大视野，在腹股沟区建立皮下气腹，原则是在保证良好手术视野的前提下防止发生广泛性皮下气肿，气腹压力维持在7～8 mmHg。分别于脐耻连线中点、右麦氏点及左反麦氏点做第二、第三及第四操作孔(图1)。首先暴露腹股沟韧带，将淋巴脂肪组织剥离于韧带下方，切开阔筋膜，沿韧带向外将皮下淋巴组织自缝匠肌内侧缘向内剥离，达股三角尖部。沿韧带向内将皮下淋巴脂肪沿耻骨联合结节外侧及股薄肌向外侧剥离。打开内侧阔筋膜、筛孔筋膜，于筛孔部暴露大隐静脉及其分支，清除周围淋巴结，保留各分支及隐静脉主干。于股动脉表面打开动脉鞘膜，分别显露股动脉、股静脉及股神经，清除股静脉周围淋巴结，并于股静脉内侧暴露股管，清除股管淋巴结(图2)。于皮下腔隙最低点处切一小口，将切除的淋巴结、脂肪取出，全面检查术野，严格电凝止血，于取标本切口处置入硅胶负压吸引球。同法处理对侧。将切除的淋巴结送快速病理检查，如有阳性，则建立气腹，按宫颈癌盆腔淋巴结清扫术方法切除盆腔淋巴结。术后腹股沟区加压包扎，积极换药，并保证引流管通畅。

2 结 果

本组5 例均成功完成腔镜腹股沟淋巴结清扫术，术中未发生并发症。手术时间95～150 min，术中出血量25～50 ml，双侧淋巴结数量16～35 枚，术后住院19～34 d。术后患者均能正常进行大小便，均无下肢水肿、腹股沟区皮肤坏死、下肢静脉血栓等术后并发症发生;切口Ⅰ期愈合(图3)。5 例患者术后随访1～37 个月，无明显下肢肿胀及活动障碍。

3 讨 论

外阴癌是较少见的妇科肿瘤，占女性恶性肿瘤的1%，在女性生殖道恶性肿瘤中占5%［1］，90%为鳞状细胞癌［2］，常伴有外阴瘙痒、疼痛、刺激和/或外阴病变。近年，其发病率呈上升趋势［3］，且随着年龄的增长而升高，常见于60 岁以上的妇女，近年发现年轻患者的比例也有所增加［4］，其中三分之一的患者临床诊断时已为FIGO Ⅲ期、Ⅳ期［5］。

外阴癌主要通过淋巴途径转移，其中原发肿瘤大小、淋巴结有无转移是影响其生存率最重要的预后因素。鉴于腹股沟淋巴汇集外阴及会阴区域的淋巴回流，故腹股沟淋巴结是转移的首站，众多研究显示腹股沟淋巴结是外阴癌预后的独立影响因素［6］。文献报道，如果腹股沟淋巴结无转移，那么盆腔淋巴结则极少有转移。因此，正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌死亡率的重要因素。

图1 操作孔的位置

图2 腹股沟淋巴结区分支血管

图3 手术后腹股沟区切口愈合情况

腹股沟淋巴结清扫术尽管能有效提高外阴癌的疗效，但因传统开放手术游离皮瓣大，皮下组织切除多，严重影响腹股沟区皮肤的血供，且皮瓣处于关节活动部位，不利于加压，很容易发生腹股沟区皮肤缺血坏死或淋巴瘘，切口多不能一期愈合，术后发生切口感染、裂开、下肢水肿、淋巴瘘、淋巴囊肿等并发症的几率高达85%［7］，目前尚无有效的防止方法，需要长期换药才能愈合。此外，腹股沟区切口愈合后疤痕挛缩引起的下肢关节活动障碍对患者日常行走也会造成重大影响，严重影响患者术后康复及生活质量，甚至延误患者的后续治疗，从而降低了外阴癌的疗效。

腹腔镜已广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗中，近年，有关腔镜腹股沟淋巴结清扫术的报道逐渐增多，均发现腔镜腹股沟淋巴结清扫术能达到与开放手术相同的效果［8］。由于此术式在皮下空间进行，腹股沟区皮肤创伤小，不容易发生皮肤切口愈合不良，可有效避免开放手术后最常见的腹股沟区皮肤坏死、切口长期愈合不良的问题，减少术后换药次数。此外，术后疼痛减轻、较早下床活动、保留大隐静脉主干等，可减少术后下肢静脉血栓形成及水肿的发生。与此同时，避免了创面瘢痕挛缩带来的关节活动障碍等副作用，在保证患者肿瘤治疗效果的同时，有效减少了患者术中、术后并发症，显著提高了患者的术后生活质量［9］。但目前关于外阴癌行腔镜腹股沟淋巴结清扫术的报道并不多，国内学者徐惠成［10］、刘开江［11］、王沂峰［12］、姚德生［13］等尝试对外阴癌患者行腔镜腹股沟淋巴结清扫术，认为腔镜腹股沟淋巴结清扫术是安全、简便的。

但腔镜腹股沟淋巴结清扫术在皮下空间进行，无自然空间进行操作，因此手术空间小，器械操作受限，对术者掌握器械的能力、镜下操作的技巧均要求较高;而腹股沟区解剖复杂，游离手术视野过程中，要求术者具有清晰的解剖概念，才能防止术中误伤。因此腔镜腹股沟淋巴结清扫手术难度较大，对术者的技术要求高，要顺利完成手术除熟悉腹股沟区解剖，还应具有丰富的腹腔镜手术经验及开放腹股沟淋巴结的清扫经验。

自2011年以来我科也探索性对5 例外阴癌病例施行了此术式，手术均顺利完成，除1 例术后出现淋巴囊肿外，余者均无术中、术后并发症发生，手术时间与开放性手术无明显差异，切除的淋巴结数量与文献报道、开放手术相似［14］，术后患者腹股沟区皮肤均无缺血坏死，明显降低了术后并发症发生率，提高了外阴癌患者的术后康复效果，减轻了患者的痛苦，疗效满意。但由于我科此技术尚处于起步阶段，开展例数较少，5 例患者的手术时间、术后引流管放置时间、术后住院时间等均长于文献报道，术中出血量亦多于文献报道［10-13］。此外，患者术后淋巴囊肿问题仍然存在，仍需引起我们的关注。

随着腔镜技术在妇科恶性肿瘤的应用越来越广泛，腔镜腹股沟淋巴结清扫也逐渐引起了关注。在熟练掌握手术技巧的前提下，腔镜腹股沟淋巴结清扫术可达到与开放手术相同的效果，且能有效减少传统开放手术的并发症，手术安全、可行，近期疗效理想，具有一定的推广价值。但目前为止文献报道的病例数较少，且缺乏长期随访报道，其远期疗效尚待进一步随访观察。

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