三种手术方法治疗卵巢囊肿的临床分析

彭 洁，张丽娜，朱维培

(1.吴中人民医院，江苏 苏州，215128;2.苏州大学附属第二医院)

腹腔镜手术的优越性已得到广泛认可，相比剖腹手术，腹腔镜手术创伤小、出血少、患者术后康复迅速、表皮切口小且美观。微创手术是人类外科手术发展的必然趋势，气腹法腹腔镜是目前主流的腹腔镜手术［1-3］，借助人工气腹提供合适的操作空间，因吸引器的使用、套管系统的不密闭可引起气体泄漏，从而影响手术操作，反复等待补充气体，延长了无效的手术时间。悬吊式腹腔镜技术通过机械臂的悬吊为手术提供良好的操作空间，无需持续气体维持，弥补了气腹法腹腔镜手术的不足［4］。2013年初我院引进悬吊式腹腔镜技术，目前已将此技术广泛应用于各类妇科常规手术操作，尤其卵巢囊肿手术，取得了良好的治疗效果，现将采用不同手术方式治疗卵巢囊肿的临床资料对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月至2014年3月我院收治的悬吊式腹腔镜卵巢囊肿手术患者40 例(悬吊组)，选择2011年1月至2013年3月气腹腹腔镜卵巢囊肿手术的40例患者作为气腹组，同期自愿要求行开腹手术的卵巢囊肿40 例患者为开腹组，3 组患者均无腹胀腹水、低热消瘦等恶性肿瘤征象，术前完善常规体格检查、妇科检查、B 超、盆腔MRI(有金属节育环者行CT 检查)、肿瘤标记物检测(AFP、CEA、CA125、CA199)等排除恶性病变可能，术后病理均证实为卵巢囊性良性病变。120 例均行卵巢囊肿剥除术，术者均为同一组医师。患者一般资料及术后病检结果差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 3 组患者一般资料的比较(±s)

表1 3 组患者一般资料的比较(±s)

P ＞0.05

?

1.2 手术器械 气腹组手术器械采用史赛克公司产品，悬吊组手术器械采用日本公司产MIZUHO 手术器械及皮肤切口保护器。

1.3 手术方法 开腹手术采用腰硬联合麻醉，气腹式腹腔镜采用全身麻醉，手术方法按传统手术步骤操作。悬吊组采用腰硬联合麻醉，患者取15～25 度头低脚高位，脐轮下缘横行切开皮肤、筋膜、腹膜，切口长约1.0 cm，1.0 cm Trocar 沿此切口旋入腹腔。提拉脐耻间的腹壁，于耻骨联合上4 cm左右沿腹白线向脐下方向刺入钢针，经皮下于脐下2 cm 处穿出。将钢针的悬吊链挂于悬吊杆上悬吊腹壁，根据手术需求建立腹壁操作孔，置入皮肤切口保护皮圈，观察腹腔内情况，如无腹水粘连，钳夹卵巢固有韧带，观察卵巢囊肿大小、位置、与周围粘连程度、子宫及对侧附件情况，如粘连非常严重，无法观察盆腔，分离困难，则需中转开腹。视肿瘤种类决定手术方式，先行囊肿穿刺抽吸，后将吸空的囊肿牵拉至腹壁外进行切除或剥离，再修复卵巢。或将囊肿镜下切除或剥离后，使用取物袋将囊肿拉至操作孔处，腹腔外吸出囊内容物后取出取物袋，将卵巢牵至腹壁外修复，检查修复部位无出血后放回腹腔，镜下检查无出血即可关闭腹腔［4］。

1.4 观察指标 对比3 组患者年龄、囊肿直径、记录术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后腹壁切口疼痛评分(术后12 h，采用VAS 视觉模拟评分法)、术后非切口疼痛发生情况、术后不良反应、住院时间及住院总费用等，术后1 个月、3 个月随访比较患者排卵情况(B 超监测)、月经周期(术后月经周期较术前提前或推迟大于7 d 者为异常)、月经量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0 软件行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 三组手术均顺利完成，悬吊组、气腹组患者无一例中转开腹，麻醉满意，术中无周围脏器损伤，术后病检均证实为良性卵巢囊肿。与开腹组相比，腹腔镜组术中出血较少，术后肛门排气时间及术后住院时间相对缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。悬吊组较气腹组术中出血少、手术时间短、术后不良反应(恶心呕吐等)少、并发症发生率低、住院总费用明显降低，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者术后肛门排气时间、住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 术后疼痛情况 术后12 h 后，开腹组腹部切口疼痛评分平均(6.2 ±1.7)分，明显高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05);气腹组非切口疼痛发生率达42.5%，明显高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05);悬吊组、开腹组患者非切口疼痛发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 术后排卵及月经变化情况的比较 术后1 个月，3 组手术对患者卵巢排卵及月经均有一定影响，其中气腹组患者术后排卵异常、月经周期、经期、经量改变发生率高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05);悬吊组与开腹组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 个月，多数患者排卵及月经情况基本恢复至术前，各组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表2 3 组患者围手术期情况的比较(±s)

表2 3 组患者围手术期情况的比较(±s)

* P ＜0.05 vs. 开腹组;#P ＜0.05 vs. 气腹组

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表3 3 组患者术后疼痛的比较(±s)

表3 3 组患者术后疼痛的比较(±s)

* P ＜0.05 vs. 开腹组;#P ＜0.05 vs. 气腹组

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表4 3 组患者术后排卵及月经情况的比较［n(%)］

3 讨 论

卵巢囊肿是女性生殖系统的常见疾病，传统剖腹手术对患者损伤较大，随着微创外科的迅速发展，腹腔镜技术以创伤小、出血少、康复快、切口美观等优势，被成功应用到妇科各类疾患的手术治疗中，成为妇科最常见的诊疗技术之一，且成为治疗卵巢良性囊肿的首选诊疗方式［5-8］。

目前腹腔镜技术存在较多不足，传统腹腔镜手术通过向患者腹腔内注入CO2气体形成操作空间，手术过程常存在漏气从而影响手术速度。因CO2对神经的刺激，患者术后常见肋间神经痛、肩胛区疼痛等情况;并可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤阻、空气栓塞甚至心肺功能障碍，在机体状况差或心肺功能不全、妊娠期急腹症手术患者中应用受限［9-10］。传统气腹法腹腔镜技术操作复杂，临床工作者需要较长时间的专业技术培训。

20 世纪90年代初，日本永井秀雄医生首次成功应用不锈钢针悬吊腹壁的方式完成了1 例肥胖且合并糖尿病患者的胆结石腹腔镜手术，避免了高压气腹引起的手术并发症及开腹手术可能出现的切口愈合不良。随之悬吊式免气腹腹腔镜手术开始兴起，且被迅速引入世界各国，得到广泛应用［4］。悬吊式腹腔镜技术通过专用器械悬吊腹壁，为微创手术提供了足够的腹内空间［11-13］，有效避免了气腹法因CO2注入引起的一系列并发症。因无气腹压力的作用，麻醉时循环系统及呼吸系统也基本不受影响，其采用直视小切口法建立腔镜通道，避免了盲穿气腹针引发的血肿及脏器损伤等并发症。麻醉方法可选用腰硬联合麻醉，术中麻醉管理相对简单，费用降低［14］。术中因无需担心漏气，手术方式更灵活，可选用开腹手术器械，如吸引器、血管钳、剪刀等直接操作，更可在腹腔内外直接缝合打结，甚至将较游离脏器移至腹腔外直接操作。因此，悬吊式腹腔镜技术只需术者具有开腹手术基础即可短期内熟练掌握。

由我们的临床观察结果可见，与开腹手术相比，悬吊式腹腔镜手术出血少，术后腹部切口疼痛轻，肛门排气早，术后住院时间短。与气腹组相比，手术时间明显缩短，考虑与悬吊式腹腔镜采用机械臂提供手术视野，手术过程不存在漏气，减少了无效操作的时间相关，其可操作性强，相对降低了手术难度，提高了手术效率。因术中麻醉费用较低，无需气腹机等设备，手术过程昂贵耗材使用较少，悬吊组住院费用较气腹组少，经济效益凸显。对术后患者卵巢功能的随访观察发现，术后1 个月，各组患者排卵情况及月经情况改变多见，组间相比差异明显，其中气腹式腹腔镜手术发生率较高，考虑此组患者常采用电凝止血，对术后近期卵巢功能有一定影响，但术后3个月，多数有月经异常及排卵异常的患者已恢复正常，组间差异无统计学意义，考虑随着卵巢水肿的消退及血管、神经的再生，卵巢功能逐渐修复，手术本身并未造成卵巢功能不可逆损伤，但仍不排除在实际临床工作中存在因腹腔镜熟练操作技术人员的相对缺乏，发生过度使用电气切割及电凝止血操作，造成卵巢功能不可逆损伤的可能［15］。在今后的临床工作中我们将进一步对患者的基础性激素水平、AMH 水平进一步评估，以获得更具说服力的实验室数据，评估不同手术方式对患者卵巢功能的影响。

综上所述，悬吊式腹腔镜手术可避免CO2气腹相关的手术并发症，且更具有实用性、灵活性、可操作性，由于麻醉方式的选择，及传统腔镜设备的省略，降低了手术成本，减轻了患者的经济负担。同时扩大了腹腔镜手术的适应证，在某些特殊病例，如妇科肿瘤合并心肺疾病、妊娠期患者中具有独特优势，利于保护育龄期卵巢囊肿患者残留卵巢的组织功能。同时应认识到作为微创技术的新分支，悬吊式腹腔镜技术仍有其局限性，如腹腔周边暴露欠佳，无气压作用肠管不易排开，尤其肥胖患者或腹壁过度松弛患者，术中视野受限，手术难度相对增加。因此需进一步完善、发展。但其简易、灵活、可操作性的特点，仍可作为临床上气腹腹腔镜技术的有效补充，有助于推动微创技术在基层医院的普及应用，提高了基层医院的服务质量，惠之于广大民众。

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