彩超联合举宫器在阴道注水腹腔镜不孕诊治中的作用

逯彩虹，闫西红，张爱群，高丽彩，郭凯华，丁 伟

(白求恩医务士官学校附属第260 医院，河北 石家庄，050041)

输卵管性因素是导致不孕不育的主要原因，可占女性不孕的20%～40%［1］。输卵管造影、通液对诊断输卵管结构、功能异常存在一定局限性。注水腹腔镜联合宫腔镜不孕诊治技术是近十余年发展起来的不孕不育盆腔检查的最新微创手段［2-3］，不仅可全面检查与诊断输卵管结构异常，比较准确地观察与评价输卵管功能，而且可检查、诊治盆腔其他的不孕病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件囊肿、多囊卵巢等，是目前门诊诊治不孕症最好的方法［4］。其关键是阴道后穹隆穿刺，这直接影响手术效果。本文采用彩超联合自制举宫器进行穿刺，增加了经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydro-laparoscopy，THL)的安全性，解决了手术中的关键问题，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年8月至2012年12月在我院生殖中心就诊的输卵管不孕患者143 例，随机分为两组，研究组(n=72)采用彩超联合举宫器经阴道穿刺，不孕年限2～4年;对照组(n=71)直接经阴道后穹隆穿刺，不孕年限2～4年;两组患者年龄、不孕年限、原继发不孕比例等差异无统计学意义。见表1。

1.2 手术设备 德国STORZ 公司宫腔镜设备与注水腹腔镜设备。直径1.5 mm 注水腹腔镜穿刺针，3.8 mm 外鞘，直径2.9 mm 30 度微型腹腔镜，三晶片数字摄像系统。

1.3 手术方法月经干净3～7 d 行宫腔镜检查与THL 联合手术。术前30 min 舌下含服米索前列醇400 μg，肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg。术中根据患者要求，采用2%利多卡因宫颈管黏膜表面麻醉或丙泊芬静脉麻醉。先行宫腔镜检查，全面探查宫腔形态、病变，清晰暴露双侧输卵管开口，放置纤维导管于开口处，注入美蓝液20～40 ml(内含庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶)行插管通液术，观察美蓝液反流情况。

经阴道后穹隆穿刺进入盆腔进行全面检查。(1)研究组:举宫器置入宫腔，调整子宫为前位或增加子宫前屈幅度，充分暴露子宫直肠窝，同时腹部彩超监视子宫直肠窝情况，如直肠窝为液性暗区，未见强回声团块、稀疏状粘连带，可在彩超指示、举宫器配合下直接穿刺进入盆腔。如果直肠窝见强回声团块或致密粘连带，通过彩超频谱血流信号检查判断是否为肠管或其他粘连脏器;如果为血流信号，则考虑盆腔脏器粘连，应放弃穿刺改为标准腹腔镜检查;如无血流信号，则考虑单纯粘连带，根据彩超检测粘连带的厚度决定是否穿刺。粘连带≤1 cm 时，可直接穿刺经过直肠窝粘连带进入盆腔;如果粘连带＞1 cm，则改为标准腹腔镜探查。(2)对照组凭借术者经验直接经阴道后穹隆穿刺。穿刺成功后，快速灌注37.0℃生理盐水500～1 000 ml。换液至排出液体清亮，置入微型腹腔镜检查盆腔，同时在宫腔内放置气囊导管行美蓝染色通液术，在THL 下观察输卵管的外部形态、伞叶游离情况、输卵管通畅情况、刺激后输卵管蠕动及盆腔其他部位病变情况。术毕采用上述生理盐水反复冲洗盆腔2～3次，最后放出盆腔内液，向盆腔灌注替硝唑液200 ml，退镜时观察穿刺孔出血情况，如有出血，可电凝止血或阴道填塞纱布止血，阴道壁穿刺孔无需缝合。术后观察2 h 即可离院。抗生素治疗预防感染。

1.4 观察指标 统计两组患者穿刺成功率、穿刺出血量、副损伤情况，穿刺出血量为穿刺点出血量与自穿刺套管流出的血量之和。

1.5 统计学处理 应用SPSS 8.0 统计软件对两组数据进行t检验或χ2检验，检验水准α =0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组1 例患者因盆腔严重粘连穿刺未成功，改为标准腹腔镜，穿刺成功率为98.6%，穿刺点出血量平均(1.1 ±0.2)ml，无副损伤发生。对照组穿刺成功率为87.3%，其中6 例穿刺未成功，3 例损伤;穿刺点出血量平均(10.3 ±0.3)ml，发生子宫后壁损伤1 例、直肠损伤2 例。两组穿刺成功率与穿刺出血量差异均有统计学意义，副损伤率差异无统计学意义。见表2。3 例损伤患者及穿刺未成功患者手术当天改为标准腹腔镜手术。

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

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表2 两组患者手术情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

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3 讨 论

传统不孕者输卵管的检查方法为子宫输卵管造影，操作简单、经济，但准确性不理想。标准腹腔镜具有准确、微创等优点，但患者需要住院、全身麻醉，诊治费用较高。虽然近年标准腹腔镜已成为不孕症患者盆腔检查的重要手段，但41%～70%的患者盆腔正常或仅有无临床意义的病变，因此将其作为不孕症患者单纯盆腔检查手段的合理性受到了置疑。目前，注水腹腔镜宫腔镜联合检查是不孕患者门诊诊治的主要手段，THL 是经直肠子宫陷凹入路穿刺套管，注入生理性可溶液体作为盆腔膨胀媒介，置入内镜观察盆腔后壁，进行诊断与治疗的新兴妇科内镜技术。THL 具有准确、微创、简单、安全、快速、经济、无需住院与全身麻醉等优点。文献报道，THL技术与常规标准腹腔镜检查的结果具有高度一致性，前者可取代后者作为无明显盆腔疾病不孕症患者的常规检查手段。THL 筛查可使部分患者免于住院标准腹腔镜探查［5-6］，可作为不孕症早期检查的常规方法，用于门诊盆腔病变的妇科检查［7］。THL成功的关键是经阴道后穹隆穿刺，因阴道后穹隆周围邻近很多重要脏器，前为子宫后壁与宫颈，后为直肠，两侧为附件，如有盆腔粘连，则阴道后穹隆的结构更为复杂，处理不当、盲目穿刺可引起大量出血与严重损伤。

本研究在临床工作中先用举宫器将子宫调整为中或前位，这样可充分暴露直肠窝，同时在彩色超声监视下观察阴道后穹隆的情况，如果显示液性暗区，则考虑直肠窝空虚，无粘连，可安全穿刺;如果直肠窝液性暗区中有稀疏的强回声网团，应彩超探查直肠窝血流情况，如无血流考虑为轻度粘连，穿刺通过进入盆腔相对较安全，出血量不会太多;如有丰富血管或强回声团块，考虑直肠窝脏器粘连或严重粘连带伴有丰富血管，千万不要冒然穿刺，应考虑放弃穿刺，改为其他检查方法。遵循这样的原则，本文采用彩超监视、自制举宫器配合阴道后穹隆穿刺，明显增加了手术的安全性。与对照组相比，研究组穿刺成功率高，穿刺点出血量少，无副损伤;对照组由于盲穿，导致3 例周围脏器损伤。因此我们认为，彩超联合举宫器可增加THL 诊治不孕患者的手术安全性。

彩超联合举宫器增加了THL 不孕患者的诊治安全性，其优点主要体现在以下方面:(1)利用举宫器可使后位与水平位子宫被调整为中位或前位，前位子宫增加前屈幅度，充分暴露子宫直肠窝，增加了直肠窝的穿刺空间，利于穿刺。(2)彩超监视子宫直肠窝可辨别盆腔脏器，如肠管、双侧附件、血管等，在彩超引导下穿刺可避免脏器与血管损伤。(3)彩超监视可使术者全面了解直肠窝情况，如为异常强回声团块、不规则光带，彩超提示无脏器或血流回声，而且直肠窝异常回声带不是很厚，重点考虑为单纯粘连带，可在彩超直视引导下穿刺，一般穿刺带中出血量不会太多。其内如有血流回声或直肠窝异常强回声带较厚，则考虑严重复杂粘连，强行穿刺容易失败或损伤，建议改为标准腹腔镜检查。

尽管THL 联合宫腔镜探查是治疗不孕症先进的微创方法，但其手术安全性也不容忽视。以往传统阴道后穹隆盲穿的方法不可取，条件允许时建议采用彩超联合举宫器辅助穿刺，可明显增加手术的安全性，使其真正做到微创、安全、有效，被广大不孕症患者接受［8］。

［1］杜丽荣，李国正，刘效群，等.宫腔镜插管与注水腹腔镜诊断输卵管通畅性的临床价值［J］.中国微创外科杂志，2011，11(11):982-985.

［2］金晶，赵晓明.输卵管性不孕的诊治现状及研究进展［J］.生殖与避孕，2009，29(12):802-805.

［3］Verhoeven HC，Brosens I. Transvaginal hydrolaparoscopy，its history and present indication［J］. Minim Invasive Ther Allied Technol，2005，14(3):175-180.

［4］van Tetering EA，Bongers MY，Wiegerinck MA，et al.Prognostic capacity of transvaginal hydrolaparoscopy to predict spontaneous pregnancy［J］.Hum Reprod，2007，22(4):1091-1094.

［5］Nohuz E，Pouly JL，Bolandard F，et al. Fertiloscopy:Clermont-Ferrand＇s experiment［J］. Gynecol Obstet Fertil，2006，34(10):894-899.

［6］胡小良，徐宏里，汪丹妮，等.生育镜在不孕症诊治中的应用［J］.中华妇产科杂志，2005，40(12):840-843.

［7］马爱荣，于小辉，李玉娇.开腹手术与经阴道穿刺治疗盆腔包裹性积液的疗效对比分析［J］.中国现代药物应用，2010，4(11):35-36.

［8］黄玉葵，甘柏柳，吴锡金，等.举宫器配合经阴道注水腹腔镜在不孕症诊治中的应用研究［J］.微创医学，2010，5(6):568-571.