腹腔镜卵巢打孔术治疗育龄女性多囊卵巢综合征不孕的临床研究

刘顺涛，杨大方

(重庆万州区第一人民医院，重庆，404000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常见的妇科内分泌疾病，临床上以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，是育龄女性无排卵性不孕的主要原因之一。其病因至今未明，目前研究认为，可能由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致［1］。对于PCOS 的治疗，强调调经、降低雄激素、改变生活方式等基础治疗，有生育要求的育龄女性在基础治疗方面采用药物促排卵、手术、辅助生殖技术等方式治疗。促排卵治疗仍有部分患者耐药，辅助生殖技术费用昂贵，手术治疗包括卵巢楔形切除及双侧卵巢打孔，均有可能造成盆腔粘连、盆腔慢性疼痛，引起难治性不孕、卵巢功能减退，甚至卵巢早衰。因此治疗方式各有利弊。目前尚未统一规范治疗。我们结合术前B 超提示，对较多卵泡侧的卵巢采取腹腔镜打孔术，旨在研究如何在取得较好疗效的前提下，最大限度地减少卵巢损伤及并发症的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年10月至2014年6月我院门诊治疗的80 例PCOS 不孕患者，24～35 岁，平均(27.5 ±2.7)岁，不孕年限2～4年，PCOS 诊断标准参照欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会2003年提出的鹿特丹标准。首先予以调经、降低雄激素、改变生活方式等基础治疗，在此基础上进行一线促排卵药氯米芬50 mg/d 剂量的治疗，3 个月经周期无效的患者，征求患者及家属知情同意后随机分为两组，研究组40 例，患者25～34 岁，平均(26.5 ±2.5)岁，不孕年限2～4年。对照组40 例，患者24～35 岁，平均(27.5 ±1.5)岁，不孕年限2～4年。两组患者一般情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究组于月经干净后3～7 d 收住院，常规术前准备无异常后，全麻下建立人工气腹，置入腹腔镜，顺时针方向检查盆腹腔腹膜表面及上腹肝胆胃表面，再全面探查子宫膀胱腹膜陷凹。仔细检查对比双侧卵巢大小及表面情况，结合术前B 超对卵泡较多侧的卵巢进行打孔，电极电钩垂直打孔10～12 个，深8～9 mm，术者一边打孔，一边由助手对卵巢冲水降温以保护卵巢，避免高温损伤。常规输卵管美蓝通液，有粘连的患者分解粘连，有异位灶的患者电灼处理。对照组加大剂量后继续予以氯米芬100～150 mg 剂量促排卵1～3 个周期。

1.3 排除病例 术中发现有异位灶、粘连严重、输卵管堵塞等影响妊娠的患者剔除研究组。

1.4 观察指标 (1)术中并发症:有无出血、副损伤。(2)术后病率:术后24 h 至出院前，间隔4～6 h 体温有2 次≥38℃。(3)研究前后的窦卵泡计数及激素水平变化。(4)排卵率及妊娠率:观察并记录患者术后6 个月内排卵率及自然妊娠率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料采用组间t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后窦卵泡计数及激素水平的变化 研究组40 例手术均顺利完成，无并发症发生，患者术后睾酮、LH 水平明显下降，LH/FSH 比值降低，卵巢基础窦卵泡计数减少，与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组加大剂量治疗后，患者睾酮、LH 水平有所下降，LH/FSH 比值稍降低，卵巢基础窦卵泡计数稍减少，但不如研究组明显，与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后激素水平及基础窦卵泡计数的变化(±s)

表1 两组患者治疗前后激素水平及基础窦卵泡计数的变化(±s)

* P ＜0.05 vs. 治疗前

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2.2 两组患者术后排卵、妊娠情况的比较 术后随访半年(6 个自然周期)，研究组排卵率、妊娠率分别为87.5%、80. 0%，对照组排卵率、妊娠率分别为60.0%、42.5%，两组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

PCOS 是一种病因复杂、临床表现多种多样、常常造成育龄女性不排卵性不孕的内分泌疾病。治疗无统一规范，近期目标强调调经、降雄激素、控体重，远期目标主要是防止糖尿病、保护子宫内膜、预防子宫内膜癌、心血管疾病。对于有生育要求的患者，治疗的目的是使无排卵者排卵并正常妊娠。促排卵治疗有药物治疗与手术治疗。药物治疗分一线、二线促排卵治疗，一线药物克罗米芬(CC)价廉且疗效显著，最大用量可增至150 mg/d，但排卵率高、妊娠率低仍是临床棘手的难题，且有15%～40%的患者耐药［2］。这部分患者需使用二线促排卵药或手术治疗，而二线促排卵药费用昂贵，对医院条件要求也较高，且有发生卵巢过度刺激综合征等严重并发症的危险。因此手术治疗是一种选择。

手术治疗方式包括开腹手术与腹腔镜手术。开腹双侧卵巢楔形切除术最早应用于1935年，由Stein 创立。即切除每侧卵巢1/3～3/4 的卵巢组织，在相当一段时间内，这是治疗PCOS 不孕的主要治疗方式，然而此术式的并发症也很明显，如创伤大、出血多、盆腹腔粘连、疼痛、卵巢功能受损等。随着微创技术的不断完善，腹腔镜双侧卵巢楔形切除、双侧卵巢打孔逐渐成为首选。但在卵巢打孔数量、器械能量、单侧卵巢抑或双侧卵巢打孔、器械使用单极还是双极等方面一直存有争议，尚无循证医学佐证。

目前腹腔镜卵巢打孔治疗POCS 的确切机制并不明确，只是一些推测，术后排卵率、妊娠率报道也不一致，可能与患者纳入的标准不同、其他合并不孕的因素不同、手术技巧不同等有关。本研究证实，利用术前B 超提示，结合术中腔镜观察，对较多卵泡侧的卵巢打孔，术后激素水平变化明显，排卵率、妊娠率均高于继续药物治疗组。证实腹腔镜下对卵泡较多侧卵巢打孔治疗PCOS 微创、有效，是治疗PCOS不孕患者的一种选择。

腹腔镜卵巢打孔术并发症少，只要术者操作娴熟、手术经验丰富，其并发症是完全可以避免的。但术后并发症如轻度或中度粘连［3］、盆腔痛等仍会发生。微创理念就是用最小的创伤达到最大的治疗效果，本研究中，我们利用术前B 超提示，结合腹腔镜下观察，对较多窦卵泡数的单侧卵巢打孔，减少对卵巢中卵泡池的破坏，最大限度地避免了对卵巢储备功能的影响，也避免了卵巢表面更多的创面，从而减少了粘连。术中对卵巢进行电灼可能损伤正常的卵巢组织，造成卵巢储备细胞不可逆性减少，从而导致卵巢功能明显减退，甚至早衰［4］，我们的经验是除应注意打孔位置远离卵巢门、盐水冲洗卵巢表面等常规方法外，同时在Trocar 排气孔上连接排气管，将排气管远端连接吸引器，以吸走腹腔内的雾气、热废气，防止盆腹腔温度过高，造成卵巢再次损伤。

单侧卵巢打孔治疗PCOS，与其他手术、药物相比，具有明显的优点，患者创伤小、康复快，并可诊断治疗引起不孕的其他原因，如异位灶、输卵管堵塞等;随访简单，患者依从性好;腹腔镜的放大作用，使视野清晰，手术点更加精准，并能发现微小病灶，使治疗更加彻底，疗效确切可靠;对克罗米芬耐药的PCOS 患者，有条件时可首选腹腔镜手术治疗，以减轻患者长期吃药的负担及久治不孕的焦虑心情。由于腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS 不孕症的机制并不十分明确，并不能从病因上进行根治，因此术后会复发，有学者报道，术后内分泌维持正常水平只有9年时间［5］;也有文献报道，腹腔镜卵巢打孔术后促排卵效果于术后1年会自动消失［6］。因此，PCOS 不孕症患者的治疗时机非常重要，如果未婚或近期无生育要求的患者可暂缓此手术的治疗，药物保守治疗维持正常月经周期即可，以免造成创伤。

综上所述，对氯米芬治疗效果不佳的患者采用单极电刀对较多窦卵泡侧的单侧卵巢打孔，无需较高的监测手段，既可避免使用二线药物治疗带来的严重并发症，又可规避卵巢楔形切除、双侧卵巢打孔引起的手术并发症，是治疗PCOS 不孕患者简单、微创、有效的方法。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:359.

［2］曾庆媛，许良智，张楠楠. 腹腔镜手术和开腹手术治疗多囊卵巢综合征的系统评价［J］. 中国循证医学杂志，2010，10(12):1426.

［3］刘建猛，张爱荣.多囊卵巢综合征腹腔镜治疗进展［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(11):876.

［4］郭秋琼，周晓莉，彭来勤.腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕症的近远期疗效分析［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(6):427.

［5］张勇，窦洪涛，鲁春.腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征远期效果的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(4):299.

［6］曾庆媛，许良智，张楠楠. 腹腔镜手术和开腹手术治疗多囊卵巢综合征的系统评价［J］. 中国循证医学杂志，2010，10(12):1429.