再次宫腔镜检查在体外受精－胚胎移植失败患者中的应用价值

蓝雪琴，马海兰，陆兰英，胡肖玲，王 巍

(桂平市人民医院，广西 桂平，537200)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)能否获得妊娠，关键是胚胎质量及子宫内膜容受性，随着实验室技术的提高，优质胚胎获得率高，各种因素导致的宫腔异常与子宫内膜容受性下降密切相关，研究显示［1-2］，IVF-ET 失败后行宫腔镜检查的宫腔异常阳性率达82. 8%～84.21%，学者们普遍认为IVF-ET 失败患者应将宫腔镜检查作为常规检查项目。为探讨首次IVF-ET前曾行宫腔镜检查的IVF-ET 失败者再次行宫腔镜检查的临床价值，选择我院生殖医学中心158 例首次IVF-ET 前曾行宫腔镜检查的IVF-ET 失败患者，其中79 例要求行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)前再次行宫腔镜检查，并与79 例未再次行宫腔镜检查的患者进行对比，观察并分析再次行宫腔镜检查与妊娠结局的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月至2014年3月我院生殖医学中心首次IVF-ET 前曾行宫腔镜检查，在IVF-ET 治疗中至少1 次移植失败后拟行FET 的患者共158 例，年龄＜37岁，每例至少有2 个以上优质胚胎，移植日子宫内膜厚度≥8 mm，按是否同意行宫腔镜检查分为A、B 两组，每组79例，A 组6～12 个月内行宫腔镜检查，发现异常后手术治疗，术后进行相应治疗，术后3～12 个月内行FET;B 组未行宫腔镜检查，3～12 个月内行FET。两组患者年龄、不育年限、不育类型、不育原因等基本信息差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)，两组前次宫腔镜检查结果差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。A 组患者中前次宫腔镜检查结果为C 组。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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1.2 方 法

1.2.1 宫腔镜检查方法 A 组术前进行相关捡查，排除宫腔镜检查禁忌证，于月经干净3～7 d 行宫腔镜检查。常规消毒后，于静脉全身麻醉下以5%葡萄糖注射液作为膨宫介质，压力维持在100～200 mmHg，膨宫后依次观察子宫前壁、宫底、后壁、双侧宫角、输卵管开口等，观察黏膜色泽、有无赘生物、粘连等。对宫腔形态异常的患者先搔刮，宫腔镜辅助下应用微型剪或微型活检钳摘除子宫内膜息肉及其他赘生物，组织标本送病理检查;宫腔粘连者在宫腔镜下应用微型剪分离粘连，恢复宫腔正常形态，术后口服3 d 抗生素，术后予以戊酸雌二醇(拜耳医药，德国)4～6 mg/d，共21 d，后10 d加黄体酮胶囊(浙江仙琚制药)200 mg/d，后续2 个周期行人工周期，同时进行盆底康复治疗1～2 个疗程。

1.2.2 宫腔镜诊断标准 子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔粘连等宫腔镜诊断参照夏恩兰的标准［3］，术后经病理学证实。

1.2.3 FET 移植前后的处理 两组FET 移植前子宫内膜准备方法有人工周期与促排卵周期，移植后常规黄体支持。

1.2.4 临床妊娠判定标准 移植后28 d 阴道B 超检查宫腔内见孕囊。胚胎种植率= 着床胚胎数/移植胚胎数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫腔镜检查结果 结合病理检查结果，A 组正常宫腔占21.52%，异常宫腔占78.48%，C 组(前次宫腔镜检查结果)正常宫腔17.72%，异常宫腔占82.28%;两组宫腔异常率差异无统计学意义(P＞0.05)。A 组异常宫腔内膜形态分布:44 例子宫内膜息肉(55.70%)、26 例子宫内膜炎(32.91%)均高于C 组，两组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。A 组中16 例轻中度宫腔粘连(20. 25%)，低于C组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组有同一患者同时存在两种异常内膜形态。

2.2 妊娠结局的比较 A、B 两组平均移植优质胚胎数量差异无统计学意义(P＞0.05)，A、B 两组种植率分别为29.09%与17.86%，临床妊娠率分别为44.30%与29.11%，A 组经再次宫腔镜检查并相应治疗后种植率、临床妊娠率明显高于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 A、C 两组患者宫腔内膜形态分布的比较［n(%)］

表3 A、B 两组患者妊娠结局的比较(±s)

表3 A、B 两组患者妊娠结局的比较(±s)

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3 讨 论

3.1 首次IVF-ET 行宫腔镜检查的必要性 IVF-ET成功的因素中子宫内膜容受性是需要评估的重要因素，子宫内膜容受性与宫腔因素密切相关，宫腔镜因具有简便、微创、直视、精确等优势，是诊断宫内病变的金标准。本研究结果显示，首次IVF-ET 前行宫腔镜检查，结果显示异常宫腔检出率为82.28%，高于陈风娣等［1］报道的56.91%。IVF-ET 前行宫腔镜检查异常宫腔检出率高的原因可能与研究对象多为继发性不孕、输卵管因素、平均不育年限长有关，其中异常宫腔内膜形态分布:子宫内膜息肉31 例(39.24%)、子宫内膜炎15 例(18.99%)、宫腔粘连31 例(39.24%)。文献报道［4］，继发性不孕宫腔异常检出率高于原发性不孕(49.09% vs. 22.03%)，与宫腔操作增加了子宫内膜的损伤与感染有关。

Karayalcin 等［5］通过对2 500 名IVF 治疗前的不孕患者进行宫腔镜检查结果证实，22.9%存在宫腔病变。安全、操作简易、高诊断精确性及高患者耐受性使宫腔镜检查成为辅助生殖技术治疗前的一个理想环节。邹淑花等［6］报道，IVF-ET 前常规行宫腔镜检查异常率为23.53%，IVF-ET 失败者宫腔镜检查异常率为42.86%。陈风娣等［1］报道，IVF-ET 失败后异常宫腔检出率为82.8%。黄晓燕等［2］报道，IVF-ET 失败后子宫内膜异常的发生率为84.21%。由于不孕患者宫腔内病变的高发生率及对辅助生殖中可能造成的不良影响，在接受助孕治疗前检查评价宫腔尤为重要，宫腔镜检查应作为IVF-ET 前的常规检查手段。

3.2 宫腔镜检查后IVF-ET 失败与子宫腔因素的关系 本研究结果显示，曾行宫腔镜检查的IVF-ET 失败患者再次行宫腔镜检查，异常宫腔占78.48%，其中异常宫腔内膜形态分布:子宫内膜息肉44 例(55.70%)，子宫内膜炎26 例(32.91%)，轻中度宫腔粘连16 例(20.25%);与其前次行宫腔镜检查的结果相比，子宫内膜息肉、炎症发生率增加，轻中度宫腔粘连减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。其中前次宫腔镜检查宫腔正常的患者中部分再次宫腔镜检查发现有息肉、轻度粘连，原因是子宫内膜息肉常发生于雌激素过多的环境，是子宫内膜过度增生所致，IVF 患者应用大剂量促排卵药物及外源性雌激素，很容易刺激内膜增生，形成息肉，影响胚胎着床。本研究中，子宫内膜息肉发生率明显高于邱慧玲等［7］报道的14.58%。IVF-ET 过程中侵入性操作及胚胎移植过程引起的感染形成再粘连，不利于胚胎着床。本研究中，轻、中度宫腔粘连16 例(20.25%)，较前次行宫腔镜检查轻中度宫腔粘连的28 例(35.44%)明显减少，而且轻度粘连得到有效治疗，中度粘连明显减轻。刘畅浩等［8］的研究表明，这与术后使用周期性雌激素刺激子宫内膜生长迅速覆盖纤维化疤痕，使之不重新粘连有关。而重度宫腔粘连虽然有所改善但仍为重度粘连，与子宫内膜基底层破坏严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下有关。古云霞等［9］的研究表明，宫腔镜术后再粘连发生率达47.5%，提示宫腔镜检查后防粘连措施的重要性及术后早期再次行宫腔镜检查防止新的粘连形成的必要性。本研究发现，首次IVF-ET 前行宫腔镜检查后未重复行宫腔镜检查，因此未发现新的粘连或再粘连的可能，也是导致IVF-ET 失败的重要原因之一。

3.3 再次宫腔镜检查治疗后妊娠结局的分析 本研究结果显示，经再次宫腔镜检查治疗后行FET，种植率临床妊娠率分别为29.09%与44.30%，再次宫腔镜检查并相应治疗后种植率、临床妊娠率明显高于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。再次行宫腔镜检查，宫腔息肉得到有效治疗，充分分离粘连，降低了宫腔异常发生率，经治疗后宫腔形态恢复，胚胎着床条件改善。

综上所述，宫腔镜作为IVF-ET 前常规检查的意义进一步得到学者们的认可［10］，首次IVF-ET 前曾行宫腔镜检查的IVF-ET 失败者，于FET 前再次行宫腔镜检查并进行相应干预治疗，可使宫腔恢复正常形态，消除宫腔内占位病变，利于胚胎植入与着床，从而提高FET 临床妊娠率。再次宫腔镜检查应作为IVF-ET 失败行FET 前的常规检查方法。

［1］陈风娣，陈云群，林亚.宫腔镜检查在体外受精与胚胎移植失败患者中的应用价值［J］.中国微创外科杂志，2007，7(6):526-527.

［2］黄晓燕，冯云，张爱军，等.IVF-ET 失败者行宫腔镜检查的临床价值［J］.生殖避孕，2006，26(8):483-485.

［3］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:62-68.

［4］张潇潇，吕群，邹冰玉，等.宫腔镜在胚胎移植前的应用价值［J］.西部医学，2013，25(12):1852-1855.

［5］Karayalcin R，Ozcan S，Moraloglu O，et al.Results of 2500 office-based diagnostic hysteroscopies before IVF［J］.Reprod Biomed Online，2010，20(5):689-693.

［6］邹淑花，王晓燕.宫腔镜在体外受精-胚胎移植中的诊疗价值探讨［J］.中国计划生育杂志，2010，175(4):228-230.

［7］邱慧玲，沙爱国，陈梦坤.96 例体外受精-胚胎移植失败病例宫腔镜检查结果分析［J］.武汉大学学报，2008，29(4):549-550.

［8］刘畅浩，陈勍，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效评价［J］.现代妇产科进展，2012，20(2):157-158.

［9］古云霞，涂灵.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床观察［J］.南昌大学学报(医学版)，2013，53(10):56-58.

［10］滑玮，何亚绒，荆茹，等.首次体外受精-胚胎移植周期前宫腔镜检查对妊娠结局的影响［J］.山西医科大学学报，2014，45(9):853-855.