肝硬化上消化道出血原因分析及临床预测

李从香

(云南省丽江市永胜县人民医院急诊科 云南 永胜 674200)

处于晚期阶段的各种肝病都会发展为肝硬化，病理特征是假小叶、再生结节与弥漫性肝纤维化，该病最严重且常见的并发症就是上消化道出血，发病急，病情凶险，致死率较高［1］。许多不同方面的原因会导致肝硬化患者上消化道出血，当病因不同时，治疗方法也需要做出改变，所以为了成功抢救患者并使病死率降低应及时发现出血原因，以便制定相应的治疗方案。我院分析了200例肝硬化患者上消化道出血的原因，现进行以下报道。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2014年6月之间我院收治的200例肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象，均与诊断上消化道出血的有关标准相符合，且经过B 超检查、腹部CT 检查、肝炎病毒学检查、肝功能检查以及临床表现等确诊。所有患者既往均有肝硬化病史，没有消化性溃疡等病史，其临床症状均表现为程度不同的黑便或呕血，另外一些患者出现乏力、头昏、腹痛、腹胀等症状，一些患者有出汗、心悸、上腹部不适、伴黄疸等表现，出血时大多数患者的意识清楚，但个别患者呈昏迷或嗜睡状态。患者年龄24 ～74 岁，平均(48.4 ±3.8)岁;其中男性132例，女性68例;酒精性肝硬化7例，其余193例均为肝炎后肝硬化(包括丙型肝炎后肝硬化64例，乙型肝炎后肝硬化129例);肝功能Child －Pugh 分级情况为:C级66例，B 级76例，A 级58例。

1.2 方法

在患者出血后之内的48h 为其进行内镜检查，通常其出血量较大，尤其是并发失血性休克者，入院后临床医护人员需要首先给予有关的对症治疗措施，如补液、止血、输血等，等待患者病情与生命体征逐渐平稳后再开始胃镜检查。一部分患者采用三腔二囊管停止出血后或采用三腔二囊管无效，之后在胃镜观察下将管拔出，并在此时进行胃镜检查，如果有必要，可以在内镜条件下采用相应的止血措施进行治疗。

2.结果

2.1 患者的临床表现情况

经临床检查发现，本次研究中患者的食道胃底静脉曲张程度为Ⅰ度曲张21例，Ⅱ度曲张39例，Ⅲ度曲张140例。其中19例表现为合并急性胃黏膜病变，31例表现为门脉高压性胃病，19例表现为十二指肠溃疡，23例表现为胃溃疡。

2.2 患者的出血原因分析

本次研究中镜下发现出血灶的患者共174例，达到87.0%的阳性率，出血灶主要表现为血痂、白色血栓或新鲜出血。其中32.0%的患者为非食道胃底静脉曲张破裂出血，共64例，68.0%的患者为静脉曲张破裂出血，共136例。在非静脉曲张破裂原因导致出血的患者中，9.5%为急性胃黏膜病变引起的出血，共19例，10.0%的患者为消化性溃疡引起的出血，共20例，其中9例为十二指肠溃疡引起的出血，11例为胃溃疡引起的出血，其余25例患者的出血部位不明确。

3.讨论

导致肝硬化患者死亡的原因主要是消化道出血，尤其是急性上消化道出血，该病不仅发病较急，而且病情凶险［2］。发病后患者会表现出程度不同的黑便或呕血，有时会出现乏力、头昏、腹痛、腹胀等症状，一些患者有出汗、心悸、上腹部不适、伴黄疸等表现，甚至会导致患者呈昏迷状态。如果能够及时发现并采取有效措施抢救，该病是可以治疗的，当然最关键的环节就是发现出血原因［3］。

本次研究结果显示，镜下发现出血灶的患者共174例，达到87.0%的阳性率，出血灶主要表现为血痂、白色血栓或新鲜出血。32.0%的患者为非食道胃底静脉曲张破裂出血，包括消化性溃疡出血20例(9例为十二指肠溃疡出血，11例为胃溃疡出血)，急性胃黏膜病变出血19例，出血部位不明者25例，其余68.0%的患者为静脉曲张破裂出血。该病的发生机制主要包括以下几点因素:①患者的胃黏膜中有经血液传播而来的乙型肝炎病毒，直接损害了胃黏膜，其血管内皮细胞中有抗原抗体复合物沉淀，导致了炎症反应，使胃黏膜屏障被破坏，引起胃黏膜损伤;②患者因门脉高压而导致胃壁静脉血与周围静脉血相比pH 值较低，引起局部酸中毒;③由于建立侧支循环与肝功能在肝硬化代偿时严重收拾，导致一些有毒物质在血液中没有被肝脏代谢解毒就参与了体内循环;④胃肠道黏膜因门脉高压而处于淤血状态，胃、食管的微循环存在障碍，出现低氧缺血的情况，降低了粘膜修复能力，可引起溃疡和糜烂症状。在临床上应对上述几点因素加以重视，避免由于发现过晚而导致患者死亡。

总而言之，食管胃底静脉曲张破裂是导致肝硬化患者并发上消化道出血的主要原因，其他原因中比较重要的还包括消化性溃疡与门脉高压性胃病［4］。因此若发现肝硬化患者并发上消化道出血时，应全面考虑任何可能的出血原因，不可直接将原因确诊为食管胃底静脉曲张破裂，避免因盲目的治疗措施而加重患者病情［5］。在临床上应注意观察肝硬化患者是否存在门脉高压，胃黏膜溃疡、糜烂，局部酸中毒，胃黏膜损伤等现象，从而尽早发现上消化道出血的征兆，及时进行胃镜检查，并采取有针对性的治疗措施，提高患者的生存率。

［1］ 王明俊，潘裕国，卫智强，等.肝硬化上消化道出血原因与发生时间相关性分析［J］.中国当代医药，2009，16(20):141 －142.

［2］ 王雪媛，付福山，杨丽.老年与中青年患者肝硬化上消化道出血临床特点分析［J］.包头医学院学报，2013，29(01):44 －45.

［3］ 王玉文，牛艳萍，康富标.肝硬化上消化道出血300例诱因分析及护理干预效果观察［J］.解放军医药杂志，2013，25(08):111 －113.

［4］ 费素娟，刘连生，陈剑群，等.肝硬化患者上消化道出血病因分析及血清Hp 抗体的定量检测［J］.徐州医学院学报，2012，(06):57－59.

［5］ 张明亮，钟大志，欧双凤，等.肝硬化门脉高压症患者上消化道出血原因分析及处理［J］.衡阳医学院学报(医学版)，2010，(06):596－597.