吻合口漏：预防、诊断及治疗

王亚琼 禹正杨

(南华大学第一附属医院肿瘤外科 湖南衡阳 421001)

吻合口漏：预防、诊断及治疗

王亚琼 禹正杨(通讯作者)

(南华大学第一附属医院肿瘤外科 湖南衡阳 421001)

吻合口漏;诊断;治疗

引言：在直肠癌的治疗方法中，手术切除仍是治疗直肠癌的主要手段。腹腔镜、吻合器的应用明显提高了保肛率。然而吻合口漏仍是最令病人及外科医生烦恼的并发症之一［1］，因此，有效地预防及恰当地处理吻合口漏显得尤为重要。现从吻合口漏的诊断、及治疗等方面的现状及进展做一综述。

1.吻合口漏的表现及诊断

吻合口漏通常在术后5-8天出现典型的临床表现，但也有一些意外甚至有报道术后12天诊断为吻合口漏［2］，吻合口漏的最常见表现为：全身炎症反应;发热;直肠刺激征及弥漫性腹膜炎体征;引流物性质发生变化;肛门指检或行直肠镜可及漏口等表现。这些表现早期诊断价值不高，有人将临床特点整合成一个评分系统，患者每天进行评分，分数高的病人更需要特殊观察，这个系统是否会增加影像学阴性率还是个未知数，但至少在临床实践中对病人是有益的［3］。在研究中指出术后第4天的CRP ＜135 mg/L，发生吻合口漏的阴性预测值在89%，生化指标被应用的同时，一些新的技术被应用，通过腹膜微透析管进行检测，尽管这些方法在不同程度被应用于临床，研究表明基本上没有一种简单的手段预测吻合口漏的发生，未来的研究应该集中在潜伏期的诊断上［4］。

2.吻合口漏的危险因素

关于吻合口漏的危险因素可查阅到大量文献，研究表明主要因素包括：性别、糖尿病史、高龄、营养状况、非甾体类药物的应用、术前补液灌注、肿瘤负荷、新辅助放化疗、手术时间、术中出血量、手术野的无菌原则、手术操作及吻合口情况等［5］。

2.1 全身因素

全身因素在吻合口漏的危险因素中的地位不是完全一致的，其实导致吻合口漏的全身因素可能是互相联系的，并不绝对作为独立因素，然而在这些全身因素中至少有3个扮演着重要角色，分别是：营养状况(白蛋白水平低于3.0 g/dl)、贫血或失血过多、晚期肿瘤;低蛋白血症(低于30 g/L)是发生吻合口漏的独立危险因素［6］。

2.2 其他因素

如果新辅助放化疗从未广泛应用吻合口漏的发生率是否会降低，Helbling等认为，新辅助放、化疗的患者吻合口漏发生率增高［7］。但也有不同观点，Chang等的研究结果认为行与不行新辅助放、化疗吻合口漏的发生率比较无明显差异(P＞0.05)。

近期有学者研究腹腔镜下TME(全直肠系膜切除术)是否作为吻合口漏独立危险因素，多项研究结果表明［8］：行开腹术与腹腔镜TME相比差异均无统计学意义。因此，根据目前的循证医学证据可以认为，掌握娴熟的腔镜手术技巧并适当运用不会增加吻合口漏的发生率。

近年来快速康复外科理念认为不需要行肠道准备［9］，但该理念尚未被广泛采用，Hans［10］等的研究显示，未进行肠道准备的患者，术后发生吻合口漏的危险因素是肠道准备完善者的2.5倍。大量研究证实了上述结论。因此，术前良好的肠道准备仍有其必要性。

吻合器技术因其简单、易行而备受青睐，然而研究表明相比传统的手工吻合而言，吻合器的应用并未明显降低吻合口漏的发生率，即使所谓的压榨吻合，我们仍需要探究新的技术，因为目前技术并没有使吻合口漏发生绝对减少［11］。

许多关于吻合口漏危险因素的研究是多中心、不同术者完成，导致不同研究单位报道的危险因素的全面性不尽相同甚至完全矛盾，对于吻合口漏的危险因素还需要更多的临床研究。

3.吻合口漏的预防

结合本中心临床经验，采取以下术中措施可使吻合口漏的发生率明显降低;

3.1 充分的术前准备

术前纠正低蛋白血症、贫血，合理补液，避免患者出现缺血、缺氧情况导致组织缺血再灌注，从而影响组织微循环，影响组织愈合。术前对保肛手术的可行性正确评估，忽略保肛条件或许是导致吻合口漏发生率居高不下的原因之一;

3.2 合理的手术操作

3.2.1 丰富的血供、低张力

在根治的前提下尽量减少远端直肠的游离范围，保留远端的血液供应，而近端肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，确保吻合口的无张力，但也不能一味地为减张而牺牲血运，最佳情况是能观察到断端肠管边缘血管的搏动且吻合段结肠能松弛卧于骶骨表面。

3.2.2 熟练、正确使用吻合器及吻合口加固

根据肠壁组织厚度和肠管直径选择匹配的闭合器及吻合器，切割闭合直肠前应尽可能一次性切断，目前直肠吻合基本利用吻合器完成吻合，然而吻合口是否需要手工加固仍存在争议。本中心认为，顺利吻合情况下加固缝合至少不会增加吻合口漏的发生，但这需要技术娴熟的外科医生进行操作，因为在加固缝合的过程中可能会对吻合口牵拉造成不必要的损伤，而且肠壁炎性水肿，加固缝合及打结更需要技巧［12］。

3.2.3 预防性肠造口或造瘘

国内外研究结果显示：预防性造口或造瘘可显著减少吻合口漏的发生率。甚至有学者［13］建议常规行预防性造口术，然而造瘘本身使病死率提高和住院费用增加，并且给患者带来心理负担和生活不便，因此，对于是否行预防性造瘘应个体化对待。以下患者应行预防性肠造口以提高手术安全性：①术前全身营养状况不佳、伴有肠梗阻、肠穿孔、严重低蛋白血症、糖尿病等高危因素者;②吻合口距肛缘3 cm以内者，术中吻合困难、吻合不满意(术中吻合口漏气、粪便)、无法加固缝合者，吻合口局部张力较高或局部血供欠佳者，术前或术后行放疗者也应行预防性造瘘。预防性肠造口的肠管选择目前主张首选回肠末端，它具有制作和闭合简单，手术并发症少，而且造口小，易于护理等优点。转流手术后患者需要进行造口护理，对生活质量有一定影响，且再次行造口闭合时仍有一定的手术并发症发生。近年来很多学者发明了多种其他替代传统转流手术的方法，葛步军［14］等应用可降解吻合环将避孕套固定在末端回肠肠腔内，Uemura K［15］将可降解生物材料制成的吻合口保护套直接钉在吻合口上，起到保护作用，众多方法的有效性尚待进一步证实。

3.2.4 引流管的放置

引流分为肠管内引流及肠腔外引流，术后不放置腹腔引流管已经得到认可。对于存在吻合口漏高危因素的患者，可常规放置肛管，不仅减轻肠管内压力，减轻肠内容物对吻合口的刺激，又可促进肠功能的恢复。盆腔的最低位置放置引流管，不仅在于有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，还可根据引流物判断吻合口漏的发生;盆腔引流管放置不当，如若压迫吻合口，反而可能导致吻合口漏。本研究中心认为合理放置盆腔引流管对直肠癌术后治疗至关重要。

4.治疗

吻合口漏治疗方法目前尚未统一、规范化，对于不同因素引起的吻合口漏治疗策略也不尽相同，

目前临床上最常用的有保守治疗和手术治疗两种方式，对于病情局限、引流通畅的患者可先行保守治疗，积极改善全身营养状况、调整营养方案，预防和控制局部感染。对于大便不成形或腹泻病人可使用止泻、收敛剂保持大便干燥成型，保持引流管通畅，一旦怀疑吻合口漏，无论是否出现典型临床表现，都应给予经盆腔与肛管双向冲洗、引流以保持吻合口漏周围清洁，大多数病人经积极保守治疗能取得满意的效果。

对于出现典型临床表现(急性弥漫性腹膜炎)的病人在积极术前准备的情况下行剖腹探查，术中全腹灌洗，若决定保留吻合口，应行近端造口。必要时行Hartmann术，然而在保守治疗到手术治疗的过度上存在争议，有学者认为剖腹探查的目的在于加强引流，甚至有些国外学者主张腹腔镜下探查灌洗;更有一小部分外科医生认为吻合口漏的治疗策略在于修复而不是破坏，如微创技术用于吻合口漏的局部修复，纤维蛋白修复、经肛门可降解支架置入等，但这些报道病例数较少，有待大样本研究其治疗效果，但这个理论已经为后期实验奠定了基础;

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