中医药辨治不孕不育规律探析

陈桂敏，陈雪银

(海南医学院中医学院，海南 海口 571101)

中医药辨治不孕不育规律探析

陈桂敏，陈雪银

(海南医学院中医学院，海南 海口 571101)

中医药；不孕症；辨治规律

不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕指从未妊娠过；继发性不孕指曾有过妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。不孕症近年来不单单是医学问题，业已成为一个新的社会问题。

1 受孕过程

现代医学认为受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下条件：①卵巢形成优势卵泡并能排出正常的卵子；②精液正常并含有正常的精子；③卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵；④输卵管通畅，受精卵顺利地被输送进入子宫腔；⑤子宫内膜已充分准备，适合于受精卵着床。这些环节中有任何一个不正常，便能阻碍受孕。所以引起不孕不育的原因很多，现代医学在诊断方面有很多优势。

2 不孕中医分型及治法

治疗方面中医药确有独特优势，中医认为,不孕主要责之肾、肝、脾功能失调导致，其病机主要为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四种。根据中西医对不孕者生理、病理特点分析，一致认为女子不孕首重调经，调经之道在于详审月经周期之节律。

2.1 肾虚型

妊娠的机理：肾气盛，天癸成熟，任通冲盛，月事以时下，两精结合而受孕。肾藏之精为先天之精，是人体生长发育与生殖的物质基础，为生殖之本，天癸之源，精血互生以致任通冲盛月经以时下；肾精也是卵子发育成熟所需的基本物质，精又能化气，肾气是排卵的内在动力；故肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精的功能体现。若禀赋不足，肾精气亏虚则冲任亏虚，气虚失调而致不孕。补肾调周是治疗生殖系统疾病的重要法则，根据病情，选用温肾助阳，滋肾养阴，育阴潜阳，阴阳并补等法则辨证论治。

2.1.1 肾阳虚型 多是婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经稀发，闭经；面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠；小便清长，大便不实；舌淡苔白；脉沉细或沉迟。

肾阳虚者多见现代医学的无排卵者，黄体功能不全，孕酮分泌不足，基础体温单项或不典型双向，月经后期每呈阶梯型上升但不稳者的不孕。

治法：温暖子宫，祛除寒邪，补气养血，调补冲任以益肾，提高雌激素水平，促排卵，健黄体。

方药：毓麟珠加减(当归、熟地、白芍、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、菟丝子、川椒)，加紫石英、紫河车、仙灵脾、鹿茸、香附等。

病症方药分析：先天肾气不足，冲任气血失调即难成胎。肾阳不足命门火衰，不能温暖脾阳以化气行水，寒湿滞于冲任，湿壅胞脉不能摄精成孕；或经期摄生不慎，涉水感寒寒邪伤肾，损及冲任寒客胞中不能摄精成孕。

毓麟珠出于张景岳的《景岳全书·妇人规，子嗣类》篇，张氏在篇中论述了孕育的机理及不孕的证治，在学术思想上重脾肾，提出“调经种子之法，亦惟以填补命门、顾借阳气为之主，然精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间”，原方由十二味药物组成：人参、白术、茯苓、灸甘草、当归、川芎、白芍、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒。当归、熟地、白芍、紫河车养血填冲，充盈血海；人参、白术、茯苓、炙甘草调补后天以补先天；菟丝子、川椒、紫石英、仙灵脾温暖子宫，补肾壮阳，健全黄体以助孕；川芎、香附行气活血通经，改善子宫局部微循环，为受精卵着床营造一个理想内环境；服药一段时间月经周期建立，使基础体温从单项转为双向，排卵功能正常，自能经调受孕。

2.1.2 肾阴虚 多见婚久不孕，月经先期，量少，色红无血块或月经尚正常；形体消瘦，腰腿酸软，头昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心烦热，午后低热；舌偏红，苔少，脉细数。

肾阴虚多见现代医学的卵巢早衰、高龄求孕和免疫性不孕者。

治法：滋阴养血，调冲益精。

方药：养精种玉汤(大熟地、当归、白芍、山萸肉)和二至丸加减。

病证方药分析：肾阴虚多见卵巢早衰、高龄求孕和免疫性不孕者。肾脏阴液不足表现的证候多由久病伤肾；或禀赋不足,房事过度；或过服温燥劫阴之品所致。现代医学认为肾阴虚——供给中枢神经、泌尿生殖系统的营养物质不足。

养精种玉汤来源于《傅青主女科》卷上，由《太平惠民合剂局方》四物汤去川芎加山茱萸肉而成。二至丸来源于《医方集解》，是补养之方剂，组成：女贞子、旱莲草各等分以滋肾养血；黄精滋肾阴以填精；龟甲、鳖甲、紫河车、鹿角霜等血肉有情之品以补精血，不用此类药物不能滋其久亏之精也；青皮、穿山甲理气活血以调经，疏通胞络，创造受孕条件。

2.2 肝郁型

这种情况常是多年不孕，失眠多梦，心烦易怒，月经后至量少，甚至闭经，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少色黯，有小血块；经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒；舌质正常或黯红，苔薄白；脉弦。

肝郁型多见现代医学的月经先后不定期，排卵不畅或不排卵以致不孕者。

治法：养血舒肝，理气解郁，调经种子。疏肝养肝是治疗妇科疾病的一个重要方法，故有“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。

方药：开郁种玉汤加减(酒炒白芍、酒炒香附、当归、白术、茯苓去花粉、炙甘草)，加醋柴胡、郁金、青皮、降香、穿山甲、路路通、王不留行、皂刺等。

病症方药分析：不孕患者多经历复杂，或多年治疗不孕未果；或几番流产；或辅助生育多次不成功造成情绪低落，忧闷焦虑，使个人产生巨大心理压力，对下丘脑—垂体—卵巢轴产生负效应，从而抑制排卵，影响精卵结合。肝主藏血、主疏泄，藏血不足则子宫内膜偏薄，子宫内膜发育对正常着床是必须的，而内膜发育和生长受到雌孕激素的控制；气机不畅，则血也随之而瘀，所以排卵不畅或不排卵以致不孕。

开郁种玉汤来源于《傅青主女科》卷上，解肝脾心肾四经之郁，开胞胎之门。

方中茯苓、当归、白芍、白术健脾疏肝养血；醋柴胡、香附、郁金、青皮、降香、穿山甲、路路通、王不留行、皂刺疏肝通络以促排卵。

2.3 痰湿型

婚后久不受孕，形体肥胖，经行延后，或月经稀发，甚或闭经，带下量多，质黏稠；面色恍白，头晕心悸，胸闷泛恶；苔白腻；脉滑。

痰湿型多见现代医学的多囊卵巢综合征不孕妇女。

治法：健脾益气，化痰散结，祛湿解郁。

方药：苍附导痰汤(苍术、香附、陈皮、姜半夏、茯苓、白术、胆南星)加黄芪、枳实、竹茹、全瓜蒌、地龙、泽兰、桂枝、鹿角霜、牛膝、甘草、生姜。

病症方药分析：脾气虚弱，化源不足，宜补益脾胃，补中益气，升阳举陷；脾胃不和，胃气上逆，宜降逆止呕。脾虚夹湿，痰湿内阻，升降失控，清阳不升故病人头晕心悸，胸闷泛恶；脾虚湿困故腹涨；湿热下注故白带多，质黏稠。苔白腻脉沉滑亦为痰湿内蕴，痰湿壅盛，脂膜堵塞，子宫内膜生长缓慢或不长乃至经脉不通之闭经，卵泡发育多囊样改变而见不到优势卵泡导致不孕。

苍附导痰汤为治虚实挟杂之病证，其证脾虚阳气不足为本，痰阻气滞为标，苍附导痰汤方以二陈汤为基础，意在健脾化湿，和胃化痰。脾健方可化痰湿，痰湿得化，气机畅达，则血脉调和。苍术燥湿醒脾；枳壳、香附理气散结以开胸胁之痰；南星辛烈，专走经络；配泽兰、桂枝，协二陈除湿化痰以通血脉，此乃辛开苦降、祛湿豁痰之良方，故可治疗痰湿闭经及包膜阻塞之卵泡不成熟之证。

2.4 血瘀型

婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，甚至闭经，或痛经，平时少腹作痛，痛时拒按；面色晦暗而无光泽、易生色斑及黑眼圈；舌质紫黯或舌边有紫点；脉细弦。此型见现代医学的输卵管不畅或堵塞、卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤等所致不孕者。

治法：温阳化瘀，消癥散结。

方药：少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂，赤芍、蒲黄、五灵脂)加穿山甲、泽兰、益母草、水蛭、香附、甘草。

病症方药分析：此型不孕症多因经期产后余血未净，因情志内伤而气血运行不畅；或感受寒邪，血受寒凝，血瘀气滞，内阻冲任胞脉。“瘀血不去，新血不生”，微循环不畅通，直接影响组织营养，使经水失调，精难纳入，难于受孕成胎。

少腹逐瘀汤是晚清王清任创立，从活血化瘀入手，选用小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂，赤芍、蒲黄、五灵脂等来治疗不孕症，并称此方“种子如神”，认为“本方祛疾、种子、安胎、尽善尽美”。方中小茴香、炮姜、艾叶、桂枝温阳散寒；赤芍、川芎、延胡索、没药、当归活血化瘀，延胡索又兼以止痛；益母草调经兼有化瘀之功；香附理气；穿山甲、水蛭、泽兰活血通经，甘草调和诸药。诸药合用共奏温阳、化瘀通络、止痛之功效。

3 小 结

以上为中医在治疗常见不孕症四型方面的用药规律，结合中医调周法常可提高疗效。调周法原则为月经期(月经周期之1～5天)以理气行血为主兼以养血调冲；经后期(月经周期第6～10天)育肾填精，疏通包络，以促内膜生长，卵泡发育；排卵期(月经周期第11～16天)卵泡渐趋成熟，除了调补肾阴以外，需酌加温肾阳及调气活血之品促卵泡顺利排出；黄体期(月经周期第17～25天)须以补肾阳为主并兼补肾阴，以促进黄体形成，维持黄体功能；经前期(月经周期第25～28天)活血通经。

[责任编辑：李蓟龙]

陈桂敏(1963-)，女，教授，医学硕士，硕士研究生导师，研究方向：1.不孕不育的证治规律研究，2.肝纤维化的基础与临床研究。

R 271.14

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.02.021

来稿日期：2014-12-02