IVF-ET术后宫角妊娠破裂误诊分析

IVF-ET术后宫角妊娠破裂误诊分析

龚莲

(四川省宜宾市第一人民医院产科四川宜宾644000)

关键词IVF-ET；宫角妊娠破裂；误诊

【中图分类号】R714.22

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角，并向宫腔侧生长发育，严格意义上讲宫角妊娠属于特殊部位宫内妊娠，一般有流产、破裂、少数妊娠至足月三种妊娠结局，因宫角部肌层组织薄，血运丰富，妊娠过程中易发生破裂，严重大量失血，若诊断延误有危及生命风险[1]。但早期较难明确诊断，现将我院收治一例病例报道如下，分析相关高危因素，总结经验教训，减少误诊发生。

一、病例摘要

患者女，30岁，因停经12+5周，发现宫内死胎1天于2015.3.10入院。患者于2014.12.27在外院移植冻胚2枚，术后黄体酮60mg肌注，qd，移植后30天该院彩超提示宫内孕囊2个，后改黄体酮40mg，肌注，qd。移植后第35天及37天分别出现腹痛，不剧，无伴随症状，未特殊处理自行缓解，随即于我院门诊彩超检查提示宫内双孕囊，盆腔积液2.2cm，血常规、尿常规正常，自行在家休息观察后腹痛消失。移植后第43天出现剧烈持续性腹痛6小时，无伴随症状，门诊彩超提示早孕双活胎，右侧宫角处杂乱回声5*3.8cm，盆腔积液1.9cm，腹腔积液3.6cm，超声引导腹腔穿刺抽出少量不凝血，以腹腔内出血待诊收入妇科。既往左侧输卵管妊娠手术切除史及盆腔炎病史，G4P0。入院生命征无异常,神清，精神欠佳，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移浊阴性。妇检避免刺激未作。入院后建议剖腹探查，因系珍贵儿，患者及家属不愿手术，即保守治疗，在院期间多次超声检查均未确切诊断异位妊娠，经止血、抑制宫缩等对症治疗后症状消失，复查彩超盆腔少量积液，子宫右侧局限液区约4cm，宫内双活胎，妇科出院主要诊断：黄体破裂。1天前产检彩超提示中孕双死胎，胎盘低置状态，邻居子宫右侧局限性液区4.2*2.7cm，一孕囊周边肌层最薄处厚约3.5mm，为引产入我科，查体生命征无异常，腹平软，无叩压痛，专科查：宫颈无异常，穹窿不丰满，宫底耻联上2+横指，无压痛，欠活动。双附件区未扪及确切异常。血常规、凝血、肝肾功无异常，再次与超声科联系确定排除异位妊娠，液区考虑系黄体破裂出血未完全吸收，但超声提示子宫肌层最薄处厚3.5mm，不排除是否存在子宫肌层发育异常可能，经讨论并与患者及家属充分说明情况后，行药流引产，并合血备血，予米非司酮片75mg口服qd，2日，第三日予米索0.6g阴道上药，上药2小时后出现剧烈持续腹痛，阴道少量流血，血压61/40mmHg，心率128次/分，患者神清，精神差，重度贫血貌，立即抗休克对症处理并彩超提示盆腹腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，诊断腹腔内出血，失血性休克，急诊全麻下行剖腹探查术，术中发现腹腔大量积血约2500ml，右侧圆韧带内侧宫角处一破口约4cm，活动性出血，一胎儿结构及部分胎盘暴露于此。子宫前下方可见陈旧性血凝块并与腹壁网状粘连，面积约4*4cm 。经积极抢救，取出宫内及腹腔内妊娠物并行子宫修补术，术后pt回示17.1秒，APTT110sec，FDP、D-二聚体明显延长，HGB65g/L，术后继续纠正贫血及Dic，防感染、补液等对症处理，患者于术后第7日痊愈出院。

二、讨论

1.发生原因：宫角妊娠与异位妊娠病因相似，盆腔感染、性激素异常、子宫手术史、子宫畸形等致孕囊不能着床于适当部位。随着生殖助孕技术迅速发展，宫角妊娠发生机率也有所增加。输卵管因素是主要高危因素[2]，本例患者既往有盆腔炎及左侧输卵管妊娠手术史，二者可能是原因之一，相关研究表明由于受精卵体外培养发育与子宫内膜发育不同步而宫内游走[3]，以及移植过程中移液量、推注压力、速度，移植部位因素引起子宫异常收缩[4]，胚胎移植技术、多胚胎移植等也是导致异位妊娠发生原因[5]。

2.目前采用的诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称增大，继之流产或破裂，部分可足月妊娠至分娩；②直视下发现一侧宫角扩大，伴圆韧带外移，病灶位于圆韧带内侧；③胎儿娩出后，胎盘滞留在子宫角部。符合以上l项标准者可考虑为宫角妊娠。以上后2条往往需术中证实，早期诊断困难。随着腔镜技术的发展，腔镜治疗宫角妊娠同时保留宫内妊娠成功案例也并非罕见[7]，腔镜技术的运用在一定程度上提高诊断机率及减少出血风险[6]。本例患者初次出现腹痛时，因症状轻缓解快，未处理，再次出现剧烈腹痛，穿刺抽出腹腔不凝血，已有腹腔探查指征，但患者因系珍贵儿不愿手术，超声也不能确切诊断，选择保守治疗后症状消失，致使误诊为黄体破裂。患者再次因稽留流产入院引产时，虽已考虑到有子宫破裂风险并作相关准备，但因前期病例资料及过分相信超声结果，忽视了宫角妊娠的可能性，虽及时发现病情并处理，但对患者危害也是不小的。因此需不断加强学习并积累经验，提高超声技术及临床医师诊疗水平，配合腔镜等检查技术手段，作出正确诊断及时处理。

参考文献

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[2]余小英，胡卫华，彭弋峰.体外受精-胚胎移植后异位妊娠危险因素的研究进展[J].生殖与避孕，2014，34(10):865-870.

[3]盛燕，石玉华，陈子江，等.胚胎移植后输卵管妊娠的高危因素分析.实用妇产科杂志,2008，24(01): 33-35.

[4]李怡,吴涛,王晓红,等.体外受精-胚胎移植术后宫内外复合妊娠分析.中国妇幼健康研究,2010,21: 52-53.

[5]王桂林.任春娥.体外授精-胚胎移植后异位妊娠相关因素研究进展[J].医学与哲学,2013,34(06):53-55,58.

[6]吴继蓉，李佳琦，彭晓梅.宫腹腔镜联合在宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的应用价值[J].西部医学，2015,25(05)717-718.

[7]刘芳，李怡，黄琴莉，等.IVF-ET后宫内妊娠合并右宫角妊娠减胎术2例报道并文献复习[J].陕西医学杂志，2011,40(12):1675-1676.