心脏介入治疗并发心包填塞的观察及护理进展

心脏介入治疗并发心包填塞的观察及护理进展

王正坤

( 北京大学首钢医院CCU北京100144)

摘要回顾分析心脏介入治疗，包括心脏起搏器植入术、快速心律失常射频消融术、PCI术等并发心包填塞的临床观察和护理经验。提出任何心脏介入性操作都可引起心包填塞，可发生在术中或延迟发生，最迟发生在术后72小时，因此术后三天是重点观察的时间段，发生突然，进展迅速，若不能及时识别和有效抢救，将会导致患者死亡。因此，加强临床观察，提高风险意识，主动询问病人有无不适，重视病人的主诉，早期识别和果断处理并积极护理施救，是抢救成功的关键。

关键词心脏介入治疗 ； 心包填塞； 护理

【中图分类号】R473.5

随着医疗事业的不断发展，介入技术水平的提高和器械的进步，心脏介入治疗凭着创伤小、恢复快、效果佳的特点,目前广泛运用于诊断治疗心脏病，具体包括冠状动脉造影(PCI)、人工心脏起搏器安置术、射频消融术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架安置术等[1]。心包填塞是介入手术严重并发症之一[2]，病情凶险，发展迅速，因此，早确诊，及时抢救及护理，可避免严重事件的发生[3]。据报道PCI 术后并发心包填塞的发生率在0.1～0.5%之间[4]，射频消融并发心包填塞发生率为0.4～0.7%，起搏器治疗并发心包填塞发生率小于1.0%[5]。现将心包填塞的观察与护理进展综述如下。

1. 心包填塞发生原因

1.1 冠脉介入术

PCI并发的心包填塞多由于冠状动脉穿孔所致[6]。引起穿孔的原因常见于，导丝穿破冠脉或球囊切割、旋磨、扩张造成的冠脉破裂[7]，以及急性心肌梗死致心脏破裂所致。

1.2 射频消融术

并发心包填塞与置入导管相关，最常见于冠状静脉窦的破裂，冠状静脉窦壁薄、个别合并畸形，置入电极过深、导管张力过大或用力过猛均可导致其破裂[8]。心房颤动射频消融术比其他电生理手术的危险性高。

1.3 起搏器置入术

起搏器发生心包填塞，是由于起搏电极在心腔内操作造成心肌穿孔，多发生于右心系统。

2. 心包填塞的观察

2.1 术中观察

术中术者把注意力集中于影像学上，因此护士必须严密观察患者的生命体征，聆听患者的主观感受，关注手术进展[9]；结合手术操作进度，随时分析病人的症状，做出初步判断。一旦出现胸闷、烦躁、恶心、表情淡漠、面色苍白、出汗、血压下降等表现, 应高度警觉是否有心脏穿孔的可能，并与迷走神经反射相鉴别，两者症状相似，应及时透视观察心影大小及心脏搏动情况。迷走神经反射X线下心影正常，应用多巴胺后血压可回升；心包填塞 X线透视可见心影搏动消失、心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带。

2.2 术后观察

术后患者返回病房，需密切监测生命体征，重视患者主诉，发病后心脏功能较快出现失代偿甚至急性心力衰竭等症状，护理人员要尽早发现并识别心包填塞的发生，尽量减少心包填塞的持续时间以减轻对患者心脏功能的伤害[10]。夏小杰[11]等提出介入治疗可引起即刻和迟缓性两类心包填塞，最迟发生在术后72小时，因此术后三天是重点观察的时间段，术后设定每5-10分钟监测1次血压，尤其对于手术时间长、术中病情变化者。一旦出现面色苍白、烦躁不安、胸闷、胸痛、心悸、心率加快、血压下降等症状，应警惕是否出现心包填塞，及时通知医生，护士及时发现病情变化，是抢救患者生命的关键[12]。

3. 护理

3.1 准确判断识别心包填塞

时刻保持并发心包填塞警觉性，急性心包填塞表现为突发呼吸困难、出汗、恶心、心率明显加快或减慢、或有ST段抬高，也可无明显症状，但血压明显下降，一旦发生立即采取积极措施；导管室可以选择X透视观察心影情况，可见患者心影扩大、搏动减弱；病房应立即行床边超声，心包腔内有液性暗区，即可诊断，为抢救赢得宝贵时间[13]。密切配合医生迅速积极抢救，行紧急心包穿刺引流，输液、输血治疗[14]，此时多数患者会产生濒死感，出现惊恐、紧张情绪，立即安抚患者保持稳定心情，以降低心肌耗氧量，提高抢救成功率[15]；经积极处理病情仍无改善时，应立即做好外科手术的准备。

3.2 迅速配合心包穿刺引流

心包穿刺引流可缓解或消除心包腔升高的压力，是治疗心包填塞快速、有效的手段，使血流动力学好转或恢复正常，对抢救患者的生命起着重要的作用；一旦确定为心包填塞，立即做好心包穿刺的准备工作，配合医生经剑突下心包穿刺引流[16]。穿刺过程中密切注意患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化，穿刺过程中严格关注患者的生命体征以及精神意识的改变等，经常询问有无不适并及时处理，穿刺成功后给予心包穿刺引流，出血量大时可予以自体血回输，抢救时注意给患者保暖。

3.3 立即停用抗凝药物，术中使用的肝素可用鱼精蛋白对抗，以加速破损处血液凝固。每1000U肝素用10mg鱼精蛋白对抗[17]。

3.4 建立静脉通路、迅速补充血容量

立即开放静脉通路，甘小惠，杨柳[18-19]等提出，开放静脉通道，至少有两条静脉路径，最好采用中心静脉，以保证补液、输血、抢救药物的输入；同时抽血急查血型及交叉配血，做好输血的各项准备工作。根据出血情况予以输血；监测中心静脉压，根据血压、中心静脉压情况来调整补液速度和多巴胺等血管活性药物静脉泵入剂量，肖熙等[20]认为，在心包填塞输液应用多巴胺升压药过程中，维持正常血压的低压水平，可避免血压过高而引起的心脏内压增高和已凝血的心脏破口再出血，从而预防心包填塞加重。血压的下降幅度往往比具体的血压数值更有临床意义，因对于部分既往有高血压的患者，虽然此时其外周的血压水平在人群的正常范围内，但一定幅度的血压急骤下降，可影响心、肾、脑等重要器官的血供，易导致不良事情的发生。故护士应做好病情记录，及时为医生提供正确的病情动态信息，以便识别和果断处理。

3.5 备好抢救药品、物品、器械

一旦发生心包填塞，病情进展凶险，争取抢救时间是抢救心包填塞成功的关键，因此，抢救常用药品、物品应呈备用状态，并做好心包填塞的急救准备。如抢救车内备多巴胺、阿托品、硝酸甘油、呼吸兴奋剂、肾上腺素、异丙肾上腺素等；备除颤仪；呼吸机等。

3.6 一般护理

3.6.1 患者术后送入CCU病房，持续心电监护，监测血压、心率、神志、尿量的变化，半卧位，持续氧气吸人。

3.6.2 心包穿刺引流的护理

(1)协助患者取舒适卧位，予抬高床头30°～40°[21]。

(2)妥善固定心包引流管，避免管道受压、扭曲、打折、脱落；严家嫦[22]认为在穿刺点附近用缝合线将导管缝合并固定于皮肤，然后用3M薄膜敷料将露在外面的导管环形固定于胸部，经此方法固定导管，既可防止导管自行脱落，又可防止外露部分的导管随负压吸入心包腔。

(3)引流袋固定于腋中线平面以下20-30cm处。观察穿刺处有无渗出、红肿。穿刺点用碘伏消毒换药，加强巡视评估引流液的量、性状、留置时间、部位，保持引流通畅，班班交班。如有意外拔管、引流量持续增多或突然减少等异常现象，应立刻通知医生，给予处理。一般置管时间l～4d，不超过1周[23]，定期复查B超，观察心包积液多少，并做好记录，为确定拔管时间提供信息。

(4)留置导管期间，注意观察患者有无心律失常、气胸等并发症发生。

3.6.3 做好基础护理、加强心理护理

心包填塞病人多有心前区疼痛伴濒死感，常表现为焦虑、紧张、恐惧，加强心理护理,多与病人沟通及精神鼓励，护理程序条理清楚、紧凑，忙而不乱，以自身行动缓解患者紧张的情绪，增加信任度及安全感，使其配合治疗。

4. 小结

心包填塞发生时间不定，可以在术中或术后延迟发生，所以术中及术后的护理观察同等重要, 主动询问病人有无不适,重视病人的主诉可以及时发现病情变化并预防并发症的发生[24]。要求护理人员熟悉不同心脏介入治疗手术的操作流程和原理，理解急性心包填塞的发生机制，掌握心包填塞的症状与体征：①突发性呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失；②血压突然降低；③心率变化；④特征性x线表现(心影搏动消失和透亮带)[25]。早期症状如胸闷、胸痛与患者原发病症状相似，易混淆；血压下降、恶心呕吐等症状易与血管迷走反射症状混淆。因此，护士丰富的临床经验，敏锐的判断力是早期发现、早期处理的关键[26]；心包穿刺引流、快速输液输血等抢救手段，是能否成功抢救的关键[27]。护理人员对此并发症要有高度的警惕性，有效的病情观察及早判断心包填塞的发生，并及早配合心包穿刺[28]，及时加强各项护理措施，才能减少术后并发症，促进病人的良好转归。

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