动静脉内瘘与深静脉置管在维持性血液透析中的效果及护理

段晓薇

（徐州市中医院透析室，江苏 221000）

动静脉内瘘与深静脉置管在维持性血液透析中的效果及护理

段晓薇

（徐州市中医院透析室，江苏 221000）

目的探讨动静脉内瘘和深静脉置管在尿毒症患者维持性血液透析中的效果及护理措施。方法回顾性分析该院2011年3月至2014年11月进行维持性血液透析治疗的50例患者的临床资料，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。比较两组患者的并发症发生率及满意度。结果观察组并发症发生率（8.0%）低于对照组（28.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论动静脉瘘和深静脉置管满意度都较高，但适应证有一定差异，且动静脉瘘并发症发生率更低，临床中应该根据具体情况灵活选择。

动静脉瘘； 导管，留置； 尿毒症； 透析； 病人满意度

尿毒症患者需要长期进行维持性血液透析治疗，然而，透析时需要建立血管通路，目前，临床上常用的血管通路是动静脉瘘和深静脉置管，每种方法各有其优缺点[1]，选择哪种血管通路变成了透析医生及患者非常关注的问题。本研究旨在探讨比较在血液透析围术期使用和护理的特点，为临床维持性血液透析患者血管通路的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月至2014年

11月在本院进行维持性血液透析治疗的50例患者的临床资料。所有患者均签署知情同意书，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。观察组中男15例，女10例；年龄43～79岁，平均（46.5±5.9）岁；慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病4例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例。对照组中男16例，女9例；年龄42～80岁，平均（45.9±5.7）岁；慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病5例，高血压肾病1例，梗阻性肾病1例。两组患者性别、年龄、疾病分类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血液透析时血管通路建立方法

1.2.1.1 观察组 采用动静脉内瘘。具体方法：一般在手术室局部麻醉下操作，选用桡动脉与头静脉吻合，吻合方式可采用腕关节处头静脉桡动脉端侧吻合[2]，构成皮下动静脉内瘘，在血液透析时用16号穿刺针对内瘘血管进行穿刺，将动脉血引到透析器内，并自静脉端回流到人体。一般术后4～6周即可使用，每周进行2～3次透析，每次透析4 h。

1.2.1.2 对照组 采用深静脉置管。具体方法：一般选用股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉进行置管[3]，由护士在病房操作，选择双腔导管，当置管成功后，缝合固定粘贴留置导管。将留置的双腔导管与血液透析机连接，通过透析清除体内毒素及多余水分。透析时间和次数与观察组相同。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 动静脉内瘘护理方法 （1）术前护理。向患者讲解进行血液透析时采用动静脉内瘘的优点和建立方法，取得患者及家属的理解和同意，签署知情同意书。嘱患者术前注意保护造瘘侧血管，加强肢体训练使头静脉变粗，提高造瘘的成功率，3 d用热毛巾湿敷前臂，以确保血管充盈。不要在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，注意保持造瘘侧手臂皮肤的清洁，勿使皮肤抓伤和碰伤，以防术后感染。造瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂[4]，以防术中或术后出血。另外，多与患者进行沟通，让患者保持良好的心态，消除紧张情绪，保持充分的睡眠。（2）术后护理。①术后体位及病情观察：动静脉内瘘形成后，使患肢稍微超过心脏位置，仰卧位时应使肢体抬高至水平线30°以上[5]，站立或坐位时可用纱布绷带悬吊上肢于胸前，以利于静脉回流，减轻水肿。术后24 h内密切观察内瘘是否通畅及全身不良反应情况。每30分钟触摸内瘘静脉端血管有无震颤，并且听诊是否有血管杂音，以判断内瘘是否通畅，如触摸不到震颤或听不到杂音，应及时查明原因，并及时通知医生，查看敷料包扎是否过紧、是否佩戴手表及饰物、衣袖是否宽松，防止吻合口及静脉侧受压。另外，禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉滴注、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。②促进内瘘成熟：术后进行造瘘侧肢体锻炼，以利于静脉回流，使血管充盈，有利于内瘘扩张，尽快使静脉动脉化及成熟。③透析后内瘘护理：在内瘘成熟后3个月方可用于血液透析[6]，首次穿刺力求一针到位，以免多次穿刺引起血管损伤，形成血肿压迫血管。再次穿刺时注意更换穿刺部位，不可定点穿刺，加强穿刺部位观察，并注意患者血压改变，避免因低血压造成内瘘阻塞。④并发症护理：a出血、感染：严格无菌操作，保持穿刺部位清洁，术后要密切观察有无渗血，提高穿刺技术，力争一次穿刺成功，避免过早使用内瘘，止血时要注意按压的力度，当患者有出血倾向时，注意调整肝素用量；b血栓形成：避免过早使用内瘘，按压穿刺点力度适宜，弹力绷带包扎不宜过紧，切勿定点穿刺，提高穿刺成功率，内瘘侧手臂不要受压，如有血栓形成，及时通知医生进行处理。

1.2.2.2 深静脉置管的护理方法 （1）术前护理：向患者讲解置管的目的及注意事项，指导术前进行体位的练习，如股静脉置管取仰卧位，颈内静脉置管头部后仰15°等，告知患者使用过程中可出现的问题，缓解患者紧张情绪，树立信心。（2）术中、术后护理：在穿刺时保持患者皮肤清洁，防止患者皮肤感染。穿刺后密切观察穿刺部位，防止出现穿刺部位出血等情况。术后导管出口部位严格消毒，并使用无菌敷料覆盖固定，避免使用不透气或无孔的透明膜固定。每次透析前，先抽出管腔内的肝素，然后再开始透析。每次透析后，向导管内注入肝素抗凝，并采用正压夹管的方法，以防止血液反流人管腔，禁止肝素超量，引起出血危险。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 并发症 观察患者出血、感染、导管阻塞、血栓形成等并发症发生率。

1.2.3.2 问卷满意度调查 对出院患者进行满意度调查，内容包括血管通路植入技术水平、护理水平等，分为非常满意、满意及不满意3类，满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症比较[n（%）]

2.2 两组患者满意度比较 观察组患者中十分满意18例，满意6例，不满意1例，总满意度为96.0%；对照组中十分满意16例，满意7例，不满意2例，总满意度为92.0%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

动静脉内瘘是通过外科手术，将患者的外周动脉和浅表静脉进行吻合，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环，是尿毒症患者赖以生存的“生命线”[7]，使用年限超过10年。然而，外科手术也存在一些并发症，如感染、血栓形成等。有研究表明，有效的护理干预可以促进内瘘早日成熟，并且有效降低并发症的发生，提高使用效率和延长使用寿命[8]。

深静脉置管是维持性血液透析治疗中的另一种血管通路，主要使用年限最高为79个月，适用于血管条件差，动静脉内瘘无法建立或无法长期维持，以及心功能不全不能耐受动静脉内瘘手术的患者。长期深静脉置管固定时间长，固定牢固，患者感觉舒适，活动影响小，对长期血液透析的患者较为适宜，但使用中也可出现感染、导管阻塞、血栓形成等并发症，特别是感染，而国内文献报道，血液透析用中心静脉置管发生感染率高达5%～26%[9]。原因主要是护理不当所造成，当护理不当或患者抵抗力处于低下状态时，置入静脉导管并长时问地开放静脉通道易引起病原菌侵入血液循环甚至引起全身感染的发生。因此，加强术前、术后护理是防止置管口感染的重要手段。本研究结果显示，采用动静脉瘘作为血管通路进行维持性血液透析的患者，通过有效护理后，并发症发生率低于对照组，但两组满意度都较高，与吴晓英等[10]研究结论一致。

总之，动静脉瘘和深静脉置管都是尿毒症患者进行维持性血液透析治疗的主要血管通路，动静脉瘘适合于血管条件及前身状况较好的患者，并且使用年限长，通过护理后并发症低，而深静脉置管实用于穿刺皮肤感染以外所有的患者，通过护理后并发症也较低，但高于动静脉瘘使用者，而且两组患者满意度都较高，因此，临床中应根据具体情况，灵活选择2种血管通路对尿毒症患者进行透析治疗。

[1]李秀花.血液透析患者长期深静脉置管的护理体会[J].临床医药实践，2011，20（2）：154-155.

[2]王栋，魏明明，刘雷，等.248例血液透析患者动静脉内瘘术式比较[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（6）：502-503.

[3]樊桂娟.4种途径深静脉置管在血液透析中的应用与护理[J].护理研究，2011，25（9C）：2502-2503.

[4]王伟，秦东强.前臂自体动静脉内瘘建立血液透析通路的临床分析[J].基层医学论坛，2014，18（22）：2881-2883.

[5]张矛，赵渝.建立动静脉内瘘458例分析[J].重庆医科大学学报，2010，35（2）：286-288.

[6]郑辉瑜，詹丹虹，林丽君.动静脉内瘘的使用技巧及护理[J].现代医院，2010，10（12）：83-84.

[7]陈亮，吴李莉.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘护理现状[J].检验医学与临床，2013，10（22）：3052-3053.

[8]张长霞.维持性血液透析患者动静脉内瘘护理体会[J].中国疗养医学，2014，23（8）：726-727.

[9]袁红梅.血液透析深静脉置管患者的护理[J].中国冶金工业医学杂志，2013，30（4）：433-434.

[10]吴晓英，黄静.早期护理干预对维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响[J].中国现代医生，2014，52（1）：96-99.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.053

:B

:1009-5519（2015）12-1880-02

2015-02-12）

段晓薇（1981-），女，江苏徐州人，主管护师，主要从事血液透析护理工作；E-mail：dodo625@126.com。