薏苡仁三酰甘油联合化疗栓塞对中晚期肝癌患者免疫功能的影响

商红叶， 杨 茂， 郭 卉

肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在恶性肿瘤中位居全球第6位，死亡率位居第3。中国占新发肝癌55%，每年因肝癌死亡人数超过 30万人［1-2］。手术被认为是HCC的可治愈性手段，但由于HCC发病隐匿、病程进展迅速，患者就诊时往往已处于中晚期，仅有30%～40%患者有机会进行手术切除。按照巴塞罗那分期系统（BCLC），不能手术切除的中晚期HCC患者（BCLC B期及C期）主要的治疗手段为局部介入治疗，如经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）是HCC非手术治疗的首选标准治疗，可以显著提高患者的2年生存率［3］。但HCC是异质性很高的肿瘤，单纯TACE往往难以确保栓塞完全，特别是对于直径大于5 cm的HCC，术后仍有相当部分癌灶残存，并且TACE是一种局部治疗，对于伴有微血管侵犯或门脉侵犯者不能有效地预防术后的复发，局部治疗术后造成的缺氧环境，诱导血管内皮生长因子（VEGF）的产生增加，促进新生血管的形成，会导致介入术后的转移复发，越来越多的学者认识到对HCC采用综合介入治疗的必要性和重要性。薏苡仁三酰甘油具多种抗恶性肿瘤作用机制，其可抑制炎性因子分泌，阻止癌性恶液质发生发展，诱发细胞凋亡，抑制细胞生长，抑制肿瘤血管生成，逆转肿瘤细胞的化疗多药耐药。另外更重要的是薏苡仁三酰甘油在一定程度激活机体抗肿瘤免疫反应［4-5］。

本文通过研究薏苡仁三酰甘油联合TACE治疗前后肝癌患者外周血T淋巴细胞亚群变化，尤其Treg细胞亚群变化，初步探讨联合治疗对肝癌患者细胞免疫状态的影响。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集天津中医药大学第一附属医院从2008年1月至2013年12月期间收治的HCC50例，男38例，女12例。中位年龄57岁（35岁～77岁）。

纳入标准：经穿刺活检病理诊断或者有计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）及造影（DSA）等 HCC影像学证据，且血清甲胎蛋白（AFP）高水平表达（>200 ng/mL）；治疗前CT或MRI检测肿块最大直径为4～15 cm，平均6.5 cm，无远处转移，肝内病灶总数不超过3个；肝功能为Child-Pugh A或B级；年龄在18周岁或以上；美国东部肿瘤协作组行为状态分级ECOG评分＜2分。

排除标准：合并免疫系统或感染性疾病；治疗前60 d接受过放化疗或影响免疫功能药物。

1.1.2 仪器和主要试剂 东芝数字减影机（DEP22000A型）；FACSAriaTM流式细胞仪（美国BD公司产品）；流式细胞抗体包括：CD4+PerCP单克隆抗体、CD25+FITC单克隆抗体、CD127-PE单克隆抗体、ThriTESTCD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP单克隆抗体、ThriT2ESTCD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP单克隆抗体（均为美国BD公司产品）。

1.2 方法

1.2.1 TACE 采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺，导管选择至肿瘤供血动脉行数字减影血管造影，根据肿瘤血供情况进行栓塞。所有患者进行TACE治疗。TACE治疗方案为5-FU 750～1 000 mg、DDP 40～80 mg、MMC 20 mg 或 EADM 40～60 mg 加超液化碘油 5～20 ml。

1.2.2 TACE联合薏苡仁三酰甘油治疗 患者均先行TACE治疗，术中经肝动脉灌注薏苡仁三酰甘油100 ml，术后应用薏苡仁三酰甘油静滴，每日200 ml，连续5 d。

1.2.3 免疫指标的检测 检测治疗前1周及治疗后1个月患者外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Treg 细胞）水平变化。

1.2.4 随访 研究组与对照组1个月后复查血浆AFP及腹部CT、MRI或PET-CT，评价肿瘤标志物变化，根据Cavalieri方法计算肿瘤坏死率。

1.3 统计学方法

利用SPSS 19.0软件包处理本文所有数据，连续性变量资料采用平均数±标准差表示，采用均数间t检验进行比较，治疗前后比较采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料和分组

本研究共入组50例中晚期大肝癌患者，初诊肝癌26例，4例肝癌切除术后复发；27例乙肝，3例丙肝，余无肝炎基础；治疗前AFP≤400 ng/ml的21例，AFP>400 ng/ml的29例；ECOG评分0分26例，1分24例；Child-pugh分级A级32例，B级18例。接受薏苡仁三酰甘油联合TACE 25例作为研究组，接受单纯TACE 25例为对照组。

2.2 近期疗效

2.2.1 血清AFP下降情况 两组治疗后AFP均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后血清AFP变化 （x±s）

2.2.2 肿瘤坏死率比较 研究组肿瘤坏死率（53.9±12.4）%、对照组肿瘤坏死率为（32.8±7.1）%，二者差异具有统计学意义（t=7.836，P＜0.01）。 详见表 2。

表2 研究组与对照组治疗后肿瘤坏死率比较 （x±s）

2.3 T淋巴细胞亚群比例变化

研究组治疗后CD3+、CD4+细胞的比例和CD4+/CD8+比值上升，CD8+和Treg细胞比例下降，均具有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后Treg细胞、CD3+、 CD4+细胞比例及 CD4+/CD8+略有下降，CD8+下降，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比例变化 （x±s）

2.4 不良反应

两组患者术后均有不同程度的疼痛、发热等反应，对症处理后逐渐缓解。术后均予抗炎、保肝治疗，均无感染、肝肾功能损害加重。

3 讨论

研究不能切除的肝癌的综合治疗方法，提高肝癌特别是中晚期肝癌的治疗效果是当今亟待解决的重要问题。TACE是BCLC分期治疗系统推荐的BCLCB期肝癌首选的治疗方案。TACE是建立在高级别循证医学证据的基础上的，它能使患者获得确切的生存受益［6］。TACE已成为国内外公认的中晚期原发性肝癌的主要疗法之一，但单纯TACE治疗肝癌病灶完全坏死率低，且TACE造成的局部缺氧环境可能促进肿瘤血管的再生。而一旦癌细胞残存会具有或产生更强的增殖和侵袭能力，常导致单纯TACE治疗较大肝癌术后的复发转移［7］。近年来化疗新药的层出不穷，手术治疗及放化疗在原发灶控制方面发展迅速，但在预防肿瘤复发转移方面尚无新突破。而肿瘤患者机体免疫状态及中草药有效组分抗肿瘤作用已经得到了越来越多人的重视［8-9］。薏苡仁三酰甘油是我国自行开发研制的中药抗肿瘤新药，它是从薏苡仁中提取的天然有效抗癌活性物质——薏苡仁三酰甘油，以先进的工艺研制而成的脂肪乳剂［10］。经药理学研究表明，它可使癌细胞停滞于G2、M期，阻滞癌细胞分裂，抑制癌细胞增殖，并诱导癌细胞凋亡，同时具有调整机体免疫功能的作用，对肝癌等癌症均有较好疗效［4-5，11］。本组研究结果表明TACE联合薏苡仁三酰甘油治疗肝癌近期疗效满意。

我国HCC的病因主要是乙型病毒性肝炎，该类患者均存在不同程度的免疫功能缺陷［12-13］，表现为 CD3+、CD4+比例降低，CD8+比例增高，CD4+/CD8+比值下降。CD4+CD25+Treg细胞是一种免疫抑制细胞，它具有免疫抑制等特征［14］。 研究表明［15-16］，HCC患者Treg细胞比例的升高，对机体的抗肿瘤免疫反应起负向调节作用，其比例增加提示预后不良。通过各种途径降低Treg细胞比例或者下调其活性可显著改善机体抗肿瘤免疫状态，有助于降低肿瘤的复发和转移［17］。本组结果显示：研究组Treg细胞比例下降，具有统计学意义（P＜0.01）， 同时 CD3+、CD4+细胞比例和CD4+/CD8+比值上升，CD8+细胞比例下降，均具有统计学意义（P＜0.05），说明薏苡仁三酰甘油有助于提高和改善细胞免疫功能，增强了机体抗肿瘤能力。

总之，薏苡仁三酰甘油联合TACE治疗中晚期原发性肝癌是一种安全、有效的方法，其有效率优于单纯TACE，并可以在短时期内改善患者细胞免疫抑制状态。有效降低肿瘤负荷基础上辅以免疫治疗是否有助于提高疗效，有待于进一步研究。

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