关于加强老年医学巩固我国老年医疗保障的思考

谢 博 王先甲

(武汉大学经济与管理学院，湖北武汉，430072)

关于加强老年医学巩固我国老年医疗保障的思考

谢 博 王先甲

(武汉大学经济与管理学院，湖北武汉，430072)

随着我国老龄化程度日益加深，加强老年人医疗保障成为了社会共同关注的问题，老年人健康为我国医疗卫生体系提出了新的挑战。本文在总结老年人看病难问题的基础上，提出了加强老年医疗保障体系建设，积极发展老年医学学科，实现老年病专科的建设和完善。老年人的特点决定了老年医学的特殊性，老年病专科建设要在充分了解老年人及老年医学特点的基础上实现。文中提出建设有中国特色的老年病专科，大力弘扬我国传统医学的优势，不断完善老年医学的发展，巩固老年医疗保障体系，使得老龄化社会和经济社会协调发展。

老年医疗保障；老年医学；老年病专科

一、导语

我国经济快速发展的同时，人口老龄化成为摆在我国面前不容忽视的问题。我国在2010年跨入了老龄化社会，随着时间的推移，我国老龄化程度日趋严重。据有关科学数据预测，中国老年人口的第一次峰值将出现在2010-2019年之间。在人口出生高峰期20世纪50年代出生的人们将在这10年中迈入老龄化阶段。中国改革开放发展过程中做出巨大贡献的一代人将陆续离开工作岗位，步入退休阶段。截至2012年年末我国60周岁及以上人口19390万人，占总人口的14.3%，比上年末提高0.59个百分点。预计2017年将达到3亿。中国政府先后颁布实施《中国老龄工作七年发展纲要(1994-2000年)》、《中国老龄事业发展“十五”计划纲要(2001-2005年)》和《中国老龄事业发展“十一五”规划》。国务院有关部门和地方各级人民政府，分别制定本部门老龄工作行动计划和本地方老龄事业发展规划。[1]在2015年召开的全国“两会”中，山东省《政府工作报告》中明确提出，“要积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”。老龄化服务事业和产业中，最重要的便是老年人的医疗保障制度和相关医疗体系的建设。有关数据显示，老年人的人均医疗消费远远高于其他年龄段(图1)。

数据来源：Actual Research Division数据分析报告。

随着社会的发展，我国老龄化人口的医疗保障制度经历了从无到有，从少数覆盖到全面覆盖的过程。我国政府逐步建立覆盖城镇各类企业职工、个体工商户和灵活就业人员的统一的城镇企业职工基本养老保险制度。[1]我国的农村医疗保障制度也在逐步地完善。目前我国形成了多种类型养老保险并存的格局。[2]在制度不断完善的同时，社会应加强对老龄服务产

业相关配套设施的发展，解决老年人看病难就医难的问题。加强老年医疗保障和卫生服务，增进老年人健康，是提高老龄化社会全民健康的重要内容，是维护社会稳定和谐的必要措施。

二、老年人就医过程中出现的问题

步入老年阶段，随着身体机能下降，老年人就医频率逐步上升。2011年上海市对14个管辖区50岁以上的老人进行了走访和调查，数据显示老年人就医次数如图2所示：

数据来源：上海市2011年城乡老年人就医数据统计。

老年人生理和心理逐步衰弱，就医频率增高，在生病就医过程中产生了不同于其他年龄段的新问题。通过总结和分析得到问题如下所示：

(一)就医环境的人性化程度不高。我国大多数医院按照科室分类布局，这种布局方式使得医院可以有效地管理各个部门。老年人方向感和识别能力相对薄弱，他们往往会因为寻找科室位置而花费大量的时间。因此医院在进行职能科室布局的时候，应该充分从人性化角度出发，尽量创造无障碍的就医环境，使得老年人可以便捷的完成就医每个环节。医院应尽量加快老年人就医的速度，设定一些特殊窗口，且保持就医和候诊环境舒适温馨。

(二)医患沟通问题不断。当今我国经济快速发展，年轻人对于工作环境和生活城市选择更加多样化，我国2013年空巢老人已超过1个亿。老年人生病时，子女往往由于时间和空间的不利条件，无法陪同老年人到医院就诊。老年人在就医过程中便会出现无法正确描述自己病情与伤痛，无法对不同医疗方案做出正确选择的情况。老年人也会因为听力下降，理解力下降等问题，无法与医护人员良好交流；医护人员耐心不足同样给老年人就医带来不便。医院、卫生局和民政局之间信息数据管理体系建设的不完善，使得一些空巢和失独老年人就医权益无法得到保障。

(三)医疗专业化不够突出。老年人生病时，会引起相关并发症，如果单在某一科室就诊，容易忽略其他方面的疾病，不仅不利于老年人健康的恢复，还会危及到老年人的生命。如果将全部科室就诊一遍，又会耗费老年人大量的财力和时间。我国医疗机构中很少有老年人服务的专业化科室，也缺乏学习老年医学的相关课程。医院老年病专科设置的不健全，使得老年人在生病的时候无法准确就医；高校老年医学相关课程的缺少，使得我国从事老年病专科医护人员的数量和质量都有欠缺。

(四)处方与用药有待商榷。老年患者对处方理解能力有限，会对治疗方案存在质疑，拒绝接受一些新的医疗方法和手段，从而使得医护人员无法顺利进行工作。在用药方面，有些老年患者凭着自己多年的生活经验来要求医生给自己用药；希望医护人员给自己用最贵最好的药，这使得医护人员很难对症下药。医护人员同样存在问题，在治疗过程中有些医护人员会为了提高自己的效益，过激的推销一些保健品和保健器材，增加了老年患者的经济负担；有些医护人员不能清楚地掌握老年人的身体状况，在治疗中因为用药的疏忽而引起一些不必要的医疗事故。

通过上面的分析可以看出，在当今我国人口老龄化问题越来越突出的情况下，老年人就医过程中遇到的问题必须引起社会和政府的关注。政府和医疗机构应该积极想办法去解决老年人就医过程中遇到的难题，建立健全我国的医疗保障体系。当今老年医学学科建设和老年病专科设置的呼声越来越高，不少国家将医院设置老年病专科视为解决老年人就诊难题的有效措施。

三、老年医学的发展

人口统计资料显示，全球大多数国家都已步入了老龄化阶段，特别是欧美等发达国家。老年人的医疗问题成为了全世界共同面对的难题，老年医学学科在世界各国悄然升起和发展。20世纪70年代美国高校医学教育中开设了有关老年医学的课程，这些课程最初的用意是为退休军人提供服务。到了21世纪初，美国的医学培训已经细化到针对老年病护士，老年病医生，老年病学研究生等开设更加专业的课程，这些课程不仅学习理论上的知识，还注重和实际临床相结合。在美国德克萨斯大学医学研究中心出现了老年病研究专科，相继美国医院里也出现了老年病专业科室。[3]在理论研究方面，L.Nascher在1909年提出了老年病学的概念，并在1914年出版他关于老年病的专著。1946年第一本老年医学杂志《老年医学》出版第一期。英国著名的学者Marjory Warren在西·米德尔塞克斯医院首先建立了老年病床位，且撰写了27篇关于老年病研究的文章。[4]Jacobs等对583例老年病人进行了研究，提出了改善老年人记忆力减退的方法。[5]近年来，国外拥有老年病专科的医疗机构越来越多，美国和加拿大还在一些老年人社区里组建老年人医疗服务中心。在亚洲，老年病医疗发展最快最完善的国家是日本。日本医疗机构致力于研究老年病医疗，且国内大型企业也积极配合，研发老年医疗设备和仪器为老年病患者服务。

我国香港的老年病医疗机构发展相对迅速。例如，香港基督教联合医院便设置了老年病专科，他们本着“全人服务”的理念，建立了一支优秀的老年病医护人员团队，且配备了先进的医疗设施。我国政府不断加强对老年医疗卫生工作的规划和领导，制定实施《老年医疗保健“八五”规划(1991-1995年)》，两次颁发加强老年卫生工作的政策性文件，把老年医疗保健工作纳入《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005-2010年)》、《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》、《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》等一系列卫生工作发展规划。[1]我国一些城市的医院已经有了老年病专科，但是由于近年来我国老年人口急剧增加，老年人医疗保障的制度和工作还有待完善。我国卫生部在颁布的《关于加强老年卫生工作的意见》中也明确指出，要积极开展老年病防治工作，改善医院管理，积极开展老年医学研究，培养老年医学专业人才。[6]因此老年医学研究和老年医学专科设置是我国当今积极完善老年医疗保障的必经之路。

四、老年医学的独特性

我国进入老龄社会以后，与老年人生活质量密切相关的医疗保障问题备受社会的关注。为老年人提供优质的医疗服务是践行“健康老龄化”的重要手段。[7]老年医学学科是一个特殊领域，它是一个综合性的学科。不仅包括对于单一疾病知识和临床的学习，还包括了多种疾病综合知识的融会贯通。老年医学学科的特殊性主要表现在以下几点：

(一)研究对象老年病的发病过程不容易被察觉，病情潜伏期长。黄茂盛等学者在21世纪初期，以我国老龄化最严重的城市上海为例，对城乡老年人疾病情况进行了调查。调查显示老年人慢性病总患病率为60.3%，其中男性患病率59.4%和女性61.9%。[8]将调查中常见的慢性病的数据进行统计如图3所示：

数据来源：上海市城乡老年人慢性病现况调查，《中华老年医学杂志》，2001。

老年人常见疾病多半是由慢性病(如高血压，糖尿病等)引起的，这些疾病不同于感冒、急性肠胃炎等能够快速彻底的治愈。慢性病多伴有一个长期的演变过程。例如，女性从30岁开始就会骨质流失，当发现自己得了骨质疏松或者因外力轻易骨折时，多半是年纪较大时产生的症状。这时去吃钙片或者喝牛奶，不仅吸收不佳，疗效也不显著。老年人患病就医时，医生会发现多数老年人疾病经过了长时间的隐匿期，任何方案和药物都不能快速将其治愈，而要经过长期的治疗和调节，使得病情得到控制，自身功能慢慢恢复。对于老年人来讲，生病要及时就医，不可讳疾忌医。

(二)研究对象老年病的病因复杂和不确定性强。随着年龄的增长，人体各部分机能慢慢衰老和减弱。老年疾病多数为慢性病且伴随着并发症。年轻时病情不容易发作和显现，随着生理和心理的不断老化，各种疾病开始涌现。多种慢性病由于相互渗透时间过长，给就医治疗带来新的麻烦，例如，病因无法快速准确的确定，并发症加重病情等情况。生活中很多老年人在年轻时就已经出现了糖尿病症状，由于年轻时体制较好，没能重视。老年时糖尿病显现，同时带来了一些并发症，如动脉硬化，高血压等，这些老年病既是病理性演变产生的，也是由于生理性老化带来的。因此老年病在寻求其真正原因时往往会遇到困难。老年病患者常年治疗，却疗效不佳和容易复发，其中重要的原因之一就是病因过于错综复杂。病情长期积累且没有保健预防，使得老年疾病很难控制和治愈。很多老年人在平时表面上看起来健康，一旦生病就卧床不起，严重者离开人世，这都是多种疾病相互影响和作用的结果。

(三)治愈对象老年人生病时的临床表现很特殊。老年人由于生理的缘故，疾病的临床表现也各不相同。与年轻人相比，临床表现有时并不明显，这是因为自身生理的衰老也会带来相似的表现，例如走路无力，气喘胸闷，这些既是疾病的表象，也是衰老的表现。有时非常明显和强烈，例如，一段时间内体重明显减轻，白细胞增加速度过快等。医生在医治老年患者时，要认真对其临床进行分析，既不能轻视，也不能过分紧张。要密切观察老年患者的临床表现，特别是对并发症的观测与预防，随着老年人自身器官和功能的弱化和衰竭，很多不起眼的疾病都会带来巨大的并发症。老年病专科的医护人员需要更多专业的知识和经验，可以对老年患者的临床表现做出正确的判断，预防并发症带来的更大损害。

(四)治疗目标是老年人健康的恢复。老年医疗的目的是维持老年人的健康和长寿，而不是疾病的彻底根治。老年人应做好平时的预防和保健工作，不能等到病情严重时再去就医。[9]当疾病出现时，治疗越早效果就会越好。老年病医治过程中，老年患者和家人都要做好长期奋战的准备，老年人对于药物的接受，病体的恢复和自身的愈合都是一个漫长的过程，切勿在治疗中急躁与泄气。由于老年病的病因和并发症不唯一，在治疗过程中要坚持综合治疗方式。医护人员要从全局把关，先重要后轻微，在进行药物和仪器治疗时，制定出详细的计划来应对不同的病情。在治疗的过程中，要注意观察老年患者的心理状况，要客观公正的为老年人讲解病情和治疗，要帮助老年人树立积极的医治心态。老年人的用药要以调理和康复为目的，配合多种药物进行综合性治疗。例如，对于老年人骨折，在接骨的同时也要适当的补充血液和钙物质，有利于老年人骨头受损部位更快恢复。在多种药物配合交叉使用时，要特别注意药物的副作用，以免引起其他病症。

通过上述分析，可以看出老年医学学科从对老年病患者的预防、诊断到治愈的各个环节，都具有和一般病症不同的特点，这是老年人的特质所引起的。老年医学学科的发展应当在充分了解老年病特殊性基础上，建设有老年病特色的专科，使得医护人员可以为老年病患者提供更加专业的服务。老年医学学科的特殊性在一定程度上说明了老年病专科和专业医疗机构设置的必要性。

五、老年医学的现实途径——老年病专科建设

老年病专科建设不仅包括专科门诊，专业护理等软件设施的建设，还包括医疗和护理相关硬件设施的配备，老年病专科的建设应注意以下几点：

(一)加强老年病专科医护人员医疗知识的教育。老年病医护人员的培养是建设老年病专科的基础。老年病的管理与一般疾病的管理在很多方面不同。例如，老年病患者人群是衰老型和多病共存的，而一般疾病患者会被诊断为某种疾病；老年病的治疗是多学科模式并存的，而一般疾病患者则是专有和单一的形式；老年病以病人的功能康复为治疗目标，而一般疾病患者则以疾病治愈为目标。老年病专科医护人员的教育和其他专业病科的教育相比，具有一定的独特性。只有拥有老年医学技术过硬，医疗素质良好的医护人员，医疗机构才能设置老年病专科。现实中我国高等院校开设老年医学专业的数量不多。在美国许多知名的院校都开设了老年医学专业，排名前十位的大多是综合性大学，如表1所示：

表1 2015年和2014年美国老年医学专业大学排名前十位

高等医学教育不完备就无法培养出专业的老年医学学科的优秀人才。日本在20世纪80年代中期以后大力培养服务于老年医疗的专业人才。[10]我国高等医学教育要注重对老年病医护人员的培养，在高等医学教育中，应该开设老年病学科相应专业，如同师范高校中有学前教育专业一样。我国老龄化发展迅猛，使得我国老年病专科的人才紧缺。高校教育要为人类和社会服务，要顺应历史潮流而发展，积极培养具备老年医学知识的高等人才。老年病专科的医护人员应具有广泛的医疗知识，深厚的医疗经验，对于患者是多种疾病综合体的情况，医护人员应不局限于擅长某种特定疾病，而是要从整体去把握患者的情况。

(二)提高老年病专科医护人员的医疗道德素质。医疗过程中会出现老年人无法准确表达自己的病患，无法正确理解医生的医疗策略，和忽略医护人员对其治疗建议等情况。针对医疗交流过程中存在的问题，医护人员对老年人要付出加倍的耐心和关怀。作为老年病专科的医护人员要不断提高自我修养，用包容的心态去对待每一位老年病患者。当患者无法理解医护人员的用意时，医护人员应进行耐心地讲解；当患者对于治疗或者药剂使用不能自我操作时，医护人员要积极主动的帮助其完成。医疗机构要注重对医护人员个人素质和职业操守的培养和监管。特别是不能允许医护人员向老年病患者推销所谓保健药品的情况发生。医护人员切不可利用老年人对医护人员的信任做出违反医疗职业道德的事情。医疗机构应该定期对老年病专科的医护人员进行适当的教育和培训，对医护人员的工作给予适当的监督，对表现优异的医护人员给予表彰。

(三)完善老年病专科基础设施的建设。老年病专科在布局和硬件上的设计，要更加的人性化，方便老年病患者。尽量避免过于复杂的科室布局，提供相对良好的就医与候诊环境，尽量保持就医和候诊环境的温度适宜和声音祥和，使得老年人在整个治疗过程中始终保持良好的心态。对于老年患者在治疗过程中涉及的医疗设备要做到易操作好记忆，方便观察和使用。在就医区和候诊区的设计上要最大限度地为老年患者考虑。例如，在病房设计方面，要尽量温馨和舒适，老年人生病时多数情况下有人陪护，在床位布局方面要为陪护人员提供相应的空间；在候诊区域应提供相应的休息设施和生理需求设施。老年病专科医疗设施的配备要尽量齐全，努力建立老年人ICU病房。积极建设医院和医疗机构的信息共享系统，健全老年病患者的详细信息，并利用云数据的优势，建立医院、患者和政府之间信息互动，具体如下所示：

图4 完备的信息系统设计图

通过建立信息管理系统，使得老年患者、医院和政府机构之间的信息可以无障碍的交换，使得医院可以更加准确掌握老年病患者的病史和个人信息，为老年病医治带来更多的有利条件。

(四)老年病专科的普遍化。在国外，由于老龄化的浪潮早于中国出现，欧美和日本等一些发达国家在老龄化治理方面做出了较大的努力和取得了较好的成果。例如，在美国和加拿大都有专门为老年人建设的老年社区，社区在布局和内部设计方面从方便老年人生活的角度出发，周边有大型超市且交通便利，社区里不仅具有活动场所，还有医疗机构。我国从21世纪初开始关注社会老龄化的问题，并且逐步在相关制度制定和机构设置方面向老年人倾斜，但是在医院设立老年病专科和建立老年人专科医院的做法，也只有在少数城市进行。我国应积极学习国外关于老年人医疗的丰富经验和治理方法，不仅局限于制度上，还要推广到基础设施和机构建设方面，努力为老年人提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。例如，对不同的地域和城市进行老龄化程度的评估，并根据当地经济发展情况，在一些医院开设老年病专科，且将老年养老和医疗机构相结合，从而使得老年人在医疗和养老方面取得更多的保障。

(五)发展中国传统医学优势，建设有中国特色的老年病专科。西医在治愈专一性疾病时，具有见效快，疗效好的优势，但对于老年病的治疗效果不佳。我国的传统医学——中医讲究通过长期的治疗和调理使得身体机能可以自我修复，自我优化。我国传统医学在养老和老年病防治方面有着丰富的历史经验和大量的史书记载。利用我国传统医学治疗老年人疾病的优点如下所示：(1)我国中医文化历史悠远，老年人更是坚信我国中医文化的博大精深。利用中医来治愈老年病，可以使得老年人更好的接受医生的治疗方案和建议，更好地建立医生和病人之间的沟通；(2)老年病的产生往往是多种病因相互作用的结果，是一个日积月累的过程。中医治疗的本质是通过长期的调理和医治，使得身体机能自我恢复健康，这正好和老年病治疗目的“康复性治疗”相吻合。西医治疗的力度和速度通常比中医要迅猛，老年人在身体各项机能无法和中青年人相比的情况下，过于猛烈的治疗方案往往效果不佳。中医长期而平稳的康复方式，更加适合老年人的体制；(3)中医治疗过程中，医生要通过望闻问切等多种方式和老年人进行沟通，更加有利于医患之间建立良好的合作关系。一旦医患关系建立，稳定性也更强。这样更加有利于医疗机构对患者进行长时间的了解和信息跟踪，丰富的信息和数据资源为医生对病人选择正确的医疗策略提供了强有力的支撑。医生在长期建立的医患关系中，详细了解老年人各个方面的情况，当遇到其不良症状时，可以及时有效地找出病因；老年人也会对长期合作的医生表现出有力的信任，更加积极地配合治疗；(4)中医不仅在老年病治疗方面具有优势，在帮助老年人病后康复方面的作用也不容忽视。中医通过针灸，按摩，火罐等一些传统方式，可以帮助老年人预防疾病，且在疾病治愈后帮助其康复，这些都是西医所不具备的。因此，我国应在继承和发扬传统医学的基础上，建立符合我国国情和民情的老年病专科，学习西方医学先进管理和技术，把我国传统的调理养生和西方的医疗治病相结合，形成具有我国特色的老年病专科，将我国的老年病发展推向一个新高度。

六、总结

人口老龄化问题是世界性的难题，老年人医疗服务事业的发展是解决问题的关键。老年医学学科由于其服务对象老年人的特点具有很多的特殊性。本文在总结老年人就医过程中问题的基础上，对老年医学发展和其特殊性进行了总结，并提出老年医学学科现实发展的途径是建立专业化的老年病医疗，包括对老年病专科人才培养和物质支持。提出建设有中国特色的老年病专科即将中西医治疗相结合，大力发扬国粹中医疗法，不断健全我国老年人医疗保障体系，建立和谐社会。

[1] 《中国老龄事业的发展白皮书》，中华人民共和国国务院新闻办公室，2006-12。

[2]封进、何立新：《中国养老保险制度改革的政策选择》，载《社会保障研究》，2012(3)。

[3]黄晨、米歇尔桑德斯、叶止戈、迈可凯兹：《美国的老年病医学教育与训练》，载《医学研究杂志》，2008(11)。

[4] Denhan MJ., Dr Marjory Warren CBE MRCS LRCP(1897-1960): the Mother of British Geriatric Medicine. Journal of Medical Biography. 2011, Aug 19(3):105-110.

[5]陈心广：《美国老年社会医学简况》，载《国外医学社会医学分册》，1985(3)。

[6]《关于加强老年卫生工作的意见》，卫生部，2001-07。

[7] 赖国毅：《医疗保障与老年医疗消费的实证分析》，载《社会保障研究》，2012(6)。

[8] 黄茂盛、洪震、曾军、周玢、金美华：《伤害值城乡老年人慢性病现况调查》，载《中国老年医学杂志》，2001(8)。

[9] 刘萍、方鹏骞：《我国老年人口就医行为现状及干预策略研究》，载《医学与社会》，2010(8)。

[10] (日)种家新：《日本应对人口老龄化的社会保障改革及其对中国的启示》，载《社会保障研究》，2014(1)。

(责任编辑：H)

On the Strengthening of Geriatrics Medicine and Construction of Senior Health Care in China

XIE Bo WANG Xianjia

With the degree of aging of population deepening in our country, strengthen the senior health care has become a common problem in the society. The health for the aged people is a new challenge to medical system in our country. On the basis of the difficult problem for the aged people seeing a doctor, this paper considers that we must strengthen the construction of senior health care system, actively build the major of the geriatrics, and improve the geriatrics department in hospital. The geriatrics medicine is special for the characteristic of the aged people, so the development of the department of geriatrics must be on the basis of understanding the knowledge for the aged people and the geriatrics. This paper also considers that we should build the geriatrics department with Chinese characteristics, carry forward the advantages of traditional Chinese medicine, constantly improve the development of geriatric medicine, and consolidate the construction of senior health care in China. We hope that the aging society and the economic society have the harmonious development.

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