拇指临床解剖学研究进展

谭荣志 王利

拇指临床解剖学研究进展

谭荣志 王利

拇指损伤在临床上十分常见,因拇指功能的特殊性,拇指损伤将导致手和手指功能一定程度的丧失。为保持拇指和手的良好外形和功能,就要求临床医生对拇指动脉来源及走行分布有足够的认识，以便于为拇指损伤的修复提供更多的选择性，选择最合理的手术方式以达到更大程度的恢复。

拇指;动脉解剖;外科皮瓣；再植

日常生活中手的捏、握、抓的功能是通过健全的拇指和其他指配合共同完成的，拇指功能占全手功能的40%～50%，缺损后使手的功能明显受累［1］。因此，拇指损伤后如何修复以恢复手的功能，是手外科研究的重要课题。不合理的手术方式会造成手术失败或给患者身心带来巨大的影响，目前对拇指动脉分布的研究日渐成熟，拇指损伤修复方法也较多，但临床上应根据残指长度、缺损部位及面积等综合考虑，以最合适的方法及最小创伤获取最好的功能恢复。本文对拇指动脉相关研究及其在临床中的应用作以下综述。

1 拇指动脉解剖研究进展

1.1 掌侧动脉 国内外单纯对拇指的解剖学研究很少，已经报道的关于拇指动脉的解剖存在偏差，而且在动脉命名上意见不统一。教科书指出拇指主要由拇主要动脉供血，但对拇主要动脉无详细描述，有的说是第一掌骨背侧动脉，有的说是掌深弓发出的第一掌骨掌侧动脉。廖苏平等［2］认为拇指的优势血管来自浅、深血管系统结合型，出现率52%。其吻合形成的动脉弓分支支配到拇指和食指桡侧，Johnson和Cohen于1975年［3］已有过相关描述，但没有对出现频率的记载。在AmesE［4］1993年研究的一组解剖标本中，此型占54%，他认为拇主要动脉不是支配拇指的主要血管，拇指的血供主要来自第一掌骨动脉。因此他认为无优势血管可言，故不应该有“拇主要动脉”的说法。而秦小云等［5］认为拇主要动脉出现率为93.7%，拇主要动脉起自桡动脉(掌深弓始端)者占45.3%，起点在手背起自桡动脉者占3.2%，其余的起自掌浅弓。

高士濂的实用解剖图谱上描述，拇指主要由拇主要动脉供血，其又分出两分支分布到拇指掌侧两侧缘，另有一部分拇指的动脉是由掌浅弓发出的，掌浅弓发支至拇指桡侧者，占12.75%，分布于拇指尺侧者，占31%［6］。张业辉等［7］在78例手部动脉铸型标本上观察拇指、示指主要动脉的来源，他认为拇指动脉来源分三型：拇主要动脉型占88.47%，桡动脉掌浅支型,占总数的8.97%。指掌侧总动脉型,占总数的2.56%。他认为拇指的血供来源主要是桡动脉、掌深弓系统。断掌断指再植时，熟悉拇主要动脉的分支关系，可以为找寻及吻合血管支提供思路。只有熟练掌握手血管的各种变异情况，手术操作时才能灵活变通，便于及时找寻及修复血管。

1.2 背侧动脉 Brunelli等［8］研究认为尺背侧动脉在其解剖的所有标本里都能看到，其来源于拇主要动脉，然而这跟Earley等［9］研究的所不同，他认为尺背侧动脉70%的存在，其中30%起源于第一掌骨背动脉。俞淼等［10］将拇指尺背侧动脉按其来源分3种类型：Ⅰ型，第1掌背动脉型，占43.3%；Ⅱ型，拇主要动脉型，占46.7%；Ⅲ型，混合型：即第1掌背动脉与拇主要动脉吻合后发出拇指尺侧指背动脉，占10.0%。而对于桡背侧动脉，Earley报道［9］，在他研究的33.4%的标本里，桡背侧动脉仅仅在远指间关节能观察到，近侧区域则看不到。然而Brunelli等认为桡背侧动脉出现的几率更小。因此在拇指背侧设计逆行岛状皮瓣，尺侧由于有恒定的尺背侧动脉所以更安全［11］。如果要设计1个桡背侧皮瓣，就要考虑到桡背侧动脉的高变异性，术前必须用多普勒检查桡背侧动脉的存在。

何葆华等［12］认为拇指背尺侧动脉较为恒定，在甲襞近侧与甲襞动脉弓相吻合,又在拇指近节指骨颈水平通过穿支与拇指掌侧动脉吻合,并与拇指背尺侧皮神经呈节段伴行，这为拇指尺背侧皮瓣提供了解剖学基础。

2 拇指损伤的治疗

临床拇指外伤多见，类型复杂多样，因此需根据不同的损伤类型，选择不同的手术方式。对于拇指皮肤软组织缺损，修复方法多种多样，其方法大体上分为游离植皮、推进皮瓣、局部转移皮瓣、邻指岛状皮瓣、远处部位的带蒂皮瓣、带血管蒂的岛状皮瓣和吻合神经血管的趾腹皮瓣及拇甲瓣，不同的方法各有其最佳适应证及优缺点。概括来讲，拇指软组织缺损修复掌侧时重点要考虑患指的感觉和耐磨度，背侧重点考虑外形，所以拇指软组织缺损多数不宜行植皮，而需行皮瓣修复。由于游离皮瓣手术难度大，有一定的风险，腹部带蒂皮瓣及邻指皮瓣虽然安全，但治疗时间长，需二次断蒂，患者痛苦大，且前者皮瓣常常臃肿，外形不佳需二次整形。指动脉侧方皮瓣需切开掌侧皮肤，引起掌侧瘢痕挛缩, 并牺牲1条指固有动脉。甲瓣和趾腹皮瓣虽外形好, 但手术难度大,基层医院难以普及,且对供趾有一定影响。故目前手部带蒂皮瓣转移是修复拇指缺损的主要方式。

2.1 皮瓣修复

2.1.1 拇指背尺侧皮瓣 首先由1999年Brunelli等[8]报道了以拇指尺背侧动脉为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究，在临床上应用并获得成功。随着解剖学研究的深入，近年的临床应用报道日益增多。但由于对皮瓣血供来源的认识不同，导致皮瓣的命名也不统一[13]，因拇指背尺侧动脉恒定的存在，而且手术操作简单，创伤小，被广泛应用于临床。张世民等[14]解剖发现拇指背尺侧皮瓣设计及旋转点灵活，最大可达3.0cm×2.5cm，质地较厚，色泽接近，拇指指端缺损是其最佳适应征[15]。俞淼等［10］应用虎口区背侧逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，其根据拇指尺背侧动脉不同的来源，进行不同深度的切取，术后获得较好的疗效。

2.1.2 大鱼际皮瓣 Flatt AE[16]于1957年首先报道了以大鱼际皮瓣修复手部软组织缺损。随后在20世纪60～70年代，Neuman Z等[17]先后报道了大鱼际皮瓣在修复手部软组织缺损的应用及其方法改进和随访研究。于1993年Kamei等[18]报道以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤软组织缺损。后国内外对大鱼际区的解剖研究和皮瓣应用报道较多。1995年陈茂松等[19]应用拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损取得较好效果。但是，皮瓣没有携带感觉神经，使其应用受到限制。李锦荣等[20]应用皮瓣的桡动脉掌浅支、静脉及神经分别与指掌侧固有动脉、指背静脉及指掌侧固有神经吻合的大鱼际皮瓣移植修复手指软组织缺损，取得了很好的效果，恢复了手指的感觉。李文庆等[21]根据拇指桡侧指动脉来源的不同，将大鱼际皮肤血管分3型：I型为拇指桡侧指动脉单纯由掌浅弓或掌浅支发出，II型为拇指桡侧指动脉由拇主要动脉发出，Ш型为拇指桡侧指动脉由发自掌浅弓和发自拇主要动脉的两条分支汇合而成的交通型。术前应采用超声多普勒协助指导皮瓣的设计，依据不同的血管分型，创面大小、位置采用不同的手术方式。对于血管分型为I型，Ш型时，即以掌浅弓（支）发出的拇指桡侧指动脉为血管蒂的大鱼际皮瓣，可大至整个大鱼际皮肤，适用于较大面积的缺损，但对手掌皮肤影响较大，而血管类型为II型时，切取较大容易引起皮瓣坏死。而对于拇指指腹缺损，上述3型血管均可采用拇指桡侧指动脉穿支蒂皮瓣修复，对手掌影响小，同时可携带感觉。赵英波等[22]介绍了桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣的解剖学基础并将其运用于临床，获得了较好的效果。周晓等[23]分别应用拇指桡侧指动脉指间关节和掌指关节皮支为蒂岛状皮瓣修复同指指腹缺损，其不损伤拇指指动脉和指神经，手术操作简便，可较好修复拇指指腹缺损。

2.1.3 第一掌骨背动脉皮瓣 也称示指背侧岛状皮瓣,由Foucher等[24]于1979年首次提出。该皮瓣以桡动脉背支发出的第一掌骨背动脉为轴心血管，同时保留指背静脉和桡神经浅支发出的指背神经。由于其操作简便、皮瓣质地与受区相匹配，以及皮瓣本身带有感觉神经等优点，被广泛地应用于临床。但因第一掌背动脉细小，分离时易损伤，影响皮瓣的成活，且皮瓣术后存在感觉异位，所以有很多学者对示指背侧岛状皮瓣进行了改良[25]，其优点是不必仔细游离血管蒂，操作安全、简单，并将皮瓣内的桡神经浅支与拇指神经吻合，克服了定位错觉的缺陷。这样就提高了皮瓣成活质量，且重建了拇指感觉功能。示指背侧岛状皮瓣皮下组织较少，若用于修复末节指骨外露的指腹缺损，术后指腹欠饱满，且该皮瓣血管蒂长度短，故修复拇指指端缺损困难[26]，且供区需要植皮，操作易影响示指功能，因此较适宜修复拇指背侧缺损。

2.2 断指再植术 对于拇指离断伤而言，随着显微技术的发展及人们对手的美观及功能要求的不断增高，而且由于拇指功能的特殊性及拇指动脉具备丰富的吻合系统，因此当拇指外伤性离断时，如无明显挫裂伤，就应努力试行再植[27]。另有学者[28]认为，所有离断的拇指，不论条件如何，均应试行再植。周吉林等[29]对40个新鲜成人手标本分别进行血管ABS灌注后认为，拇指指背动脉来自桡动脉的腕背段，部位恒定，并且与拇指桡掌侧固有动脉及拇指尺掌侧固有动脉之间有环状吻合，这为拇指离断伤伴掌侧软组织损伤重及有动脉损毁或断指再殖失败的病例提供了第二条血供通路。靳国强等[30]认为拇指掌侧动脉在来源及解剖层次上有一定变异，因此对于拇指复杂离断伤，吻合血管较困难时可行前臂掌侧静脉移植，桥接鼻咽窝处桡动脉腕背支与尺侧指固有动脉的远侧断端。这样就扩大了再植适应症，提高了再植成功率。

综上所述，随着当今社会工业化进程的不断加速，复杂的手工操作，各种原因造成的拇指损伤逐渐增多。手对人类的重要性不言而喻，拇指外伤的修复显得尤为重要，若处理不当将严重影响拇指的外形和功能。临床对拇指外伤的处理应根据损伤的具体情况，患者的年龄、职业、对功能的要求和术者本身的技术水平来综合考虑决定手术方式，这样才能取得较好的效果。

[1] 崔忠宁,刘敏,杜张荣,等.应用显微外科技术拇指再造24例[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25（5）：466-467.

[2] 廖苏平,周必光,邢丹谋,等.拇指动脉解剖学观察[J].华中医学杂志,1997,21(2):79-80.

[3] Johnson MK，Cohen MJ.The Hand Atlas•Springfield，CharlesC[J].Thomas，1975，22B:316-325.

[4] Ames EL,Bissonnette M,Acland R,et al.Arterial anatomy of the thumb[J]. J Hand Surg Br,1993，18B:427-436.

[5] 秦小云，徐达传，钟世镇.虎口区的动脉及其吻合与临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1995，13(3):166-170.

[6] 高士濂.实用解剖图谱：上肢分册[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2004：215-283.

[7] 张业辉,李少华,徐达传，等.拇、示指动脉的分型及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(4):383-385.

[8] Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].J Hand Surg Am,1999,24:803-811.

[9] Earley MJ.The arterial supply of the thumb,first web and index finger and its surgical application[J].J Hand Surg Br,1986,11:163-174.

[10] 俞淼,史增元,尹维刚,等.虎口区背侧逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(5):520-522.

[11] Moschella F,Cordova A.Reverse homodigital dorsal radial flap of the thumb[J].Plast Reconstr Surg，2006,117:920-926.

[12] 何葆华,朱唏,周吉林，等.拇指背尺侧逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(1):44-46.

[13] 杨光,魏壮,周可昱,等.拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损的临床应用[J].实用骨科学杂志,2012,18(10):932-933.

[14] 张世民,袁锋,俞光荣,等.远端蒂拇指背尺侧皮瓣修复指端缺损及静脉回流[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(2):206-208.

[15] 胡鸿泰.拇指尺背侧动脉为蒂的逆行皮瓣[J].中华手外科杂志，2002，18(4):228-229.

[16] Flatt AE.The thenar flap[J].J Bone Joint Surg Br,1957,39-B(1):80-85.

[17] Neuman Z.The lateral thener flap[J].Isr Med J,1963,22:125-127.

[18] Kamei K，Ide Y，Kimura T.A new free thenar flap[J].Plast Re-constr Surg，1993，92:1380-1384.

[19] 陈茂松,方光荣,程国良.拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华手外科杂志,1995,11(2):76-78.

[20] 李棉荣,李浪许,亚军，等.吻合血管的大鱼际皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(2):127-129.

[21] 李文庆,王刚,徐达传，等.大鱼际皮瓣的解剖学基础及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(2):217-220.

[22] 赵英波,侯书健.桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):245-247.

[23] 周晓,许亚军,芮永军,等.拇指桡侧指动脉关节皮支为蒂岛状皮瓣的临床应用[J].中国重建和修复外科杂志,2011,25(9):1036-1039.

[24] Foucher G,Braun JB.A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb[J].Plast Reconstr Surg,1979,63:344-349.

[25] 李瑞华,阚世廉,李明新.改进的食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损[J].实用手外科杂志,2008,22(1):25-26.

[26] 刘仲祥,刘飙,刘浩宇,等.两种岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2009,17(22):1757-1759.

[27] 李奇,田立杰.复杂性拇指离断的再植治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6（6）：718-719.

[28] 程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社,1997：223-225.

[29] 周吉林,姜华东,张晓明.拇指指背动脉的应用解剖[J].中国临床解剖杂志，2001,19(4)：333-334.

[30] 靳国强,王大鹏,李春游,等.尺侧指固有动脉与桡动脉腕背支桥接的断拇再植[J].中国骨伤,2012，25(7)：599-601.

Thumb injury is very common in clinic, because of the particularity of function of thumb, the thumb injury will result in the loss of their hands and fingers function to a certain extent. To keep good shape and function of thumb and hand, requires that the clinician to thumb artery origin and have enough understanding of line distribution, in order to provide the thumb injury repair more selective, choose the most reasonable operation method in order to achieve a greater degree of recovery. This article reviews the thumb artery related research and its application in clinical.

Thumb；Arterial anatomy；Surgical flap；Replantation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.006

广东 518000 广东医学院附属深圳市第六人民医院楼手外科（谭荣志 王利）