人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理

陈秀鸿 林凤英 林淑红

下肢深静脉血栓（deep vein thrombus，DVT）是目前临床骨科尤其是下肢手术的常见并发症之一，尤其是老年人工髋关节置换术后。对于患有凝血障碍或DVT高危因素的患者，其术后发生风险较高[1]。文献报道，DVT若护理不当或者未进行早期的干预，患者发生DVT的风险较高，据目前的流行病学调查研究显示[2]，DVT的发生率在髋关节置换术后可高达70%，且研究发现，对于肺栓塞的治疗若不采取较好的预防措施，容易引起肺栓塞，患者有猝死的可能。目前文献报道[3]，临床因髋关节手术治疗导致的肺栓塞的发生率很高，占临床肺栓塞发生率的75%～95%[4]。故早期预防DVT对于髋关节置换术后的患者的预后极其关键。本研究对52例采用人工髋关节置换术的患者进行有效的预防和护理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对泉州市中医院2013年8月～2014年12月收治的52例人工髋关节置换术患者的临床资料进行回顾性分析，其中男21例，女31例；年龄54～81岁，平均（67.3±10.1）岁；发病原因：股骨头坏死28例、股骨颈骨折16例、原发性骨性关节炎5例、髋关节发育不良3例。患者均排除下肢静脉血栓风险高危人群，且排除心脏疾病、血液系统疾病、以及精神神经系统疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 人工关节置换术 患者均采取连续硬膜外麻醉。患者麻醉满意后，常规的术前工作完毕，从患者前外侧入口，逐层切开皮肤、皮下组织、钝性分离肌肉，逐层暴露股骨头，分离彻底后，从股骨头颈部锯断，取出股骨头，观察完整后，修理关节腔并进行温生理盐水的冲洗，待完整后，安放髋臼假体（以身体矢状面呈45°，前倾15°～20°进行）。安装完整后，进行股骨近端髓腔的扩大，往股骨上端髓腔内填入调和好的骨水泥，按人工股骨头置换步骤进行股骨侧假体安装，最后进行复位，冲洗切口，观察安装位置，并进行旋转，以致对位准确，后置引流管，分层缝合，关闭伤口。

1.2.2 护理预防措施

1.2.2.1 术前护理 护理人员需要加强患者心理护理、宣教下肢静脉血栓发生的高危危险因素，如年龄、心脑血管疾病史、体质量情况。嘱患者住院期间需要戒烟、戒酒，保持清淡饮食，以及每天多吃蔬菜和水果，以便术后排便问题。且患者在饮食上需要避免高糖、高脂及辛辣刺激的食物，以免对术后创口的恢复带来不利的影响。护理人员要对患者及其家属进行如何床上练习排便；指导患者如何进行踝关节、跖趾关节运动及腓肠肌、股四头肌的等长收缩运动，必要时以视频为主导，对患者及其家属进行必要的讲解和练习，以便后期的锻炼需要。术前护理人员还需要对患者讲述DVT的危害程度和后果，以及如何进行护理预防，让患者做好术后坚持关节功能康复锻炼和配合好护理人员的护理工作，以取得医护和患者的更好沟通和合作，让患者更好地融进临床医护人员治疗与护理工作中。

1.2.2.2 术中干预 患者准备完毕进入手术室，巡回护士需要进一步和患者进行沟通和讲解，以减轻患者的紧张和焦虑，便于患者在良好的环境下度过手术时间[5]。临床医师需要有孰能的操作技术，在术中操作动作要轻柔，做好每一步骤的关键性，尤其需要避免拉钩对大动脉的过度牵拉和牵拉时间过长导致静脉内膜的损伤。且研究发现，术中拉钩放置位置和深度是下肢DVT发生的重要因素；另外需要保证血容量，止血彻底；此外在电凝止血及安装肢体时也需要做好内膜的保护工作。患者在术中需要保持合适的体位，避免患肢长时间的固定体位，防止淤血的发生，且尽量避免术后止血剂的使用。

1.2.2.3 术后护理预防措施

（1）功能锻炼。目前的临床研究发现[6]，患者在麻醉苏醒后即进行有效的锻炼，可改善局部组织的内环境，促进静脉回流，从而降低DVT的发生率。故护理人员需要鼓励患者在麻醉苏醒后即进行锻炼，动作先易后难，幅度逐渐增大，循序渐进。功能锻炼主要包括[7]：①术后下肢保持外展中立位，抬高患肢或抬高床尾20°～30°，避免在 窝或小腿下单独垫枕，在两腿间安放梯形枕，穿“丁”字鞋，主动行踝关节背伸跖屈活动，10次/h，并辅以下肢肌肉被动按摩；②每2～4小时 协助翻身1次，翻身时两腿间安放梯形枕翻向健侧方向，避免患肢内收、外旋。由于早期患者因疼痛或麻醉等原因，无法进行主动活动的患者，家属应配合护理人员对患者进行被动的功能锻炼。主动活动主要针对患肢的脚踝进行由下向上的转动，同时进行比目鱼肌和腓肠肌的按摩，有规律的推动髌骨、挤压大腿肌肉等，坚持每天4次，每次30 min左右，连续1周。在活动的同时需要观察患者的反应，力度不宜过大，防止不必要的意外发生。

（2）预防性使用药物预防。对于术前评估存在发生DVT高风险的患者，要根据患者情况预防性使用抗凝药物，一般在术后第1天使用抗凝剂：如低分子肝素钙皮下注射或口服利伐沙班。使用过程中需要血常规和凝血功能的检测，严密观察患者皮肤粘膜是否有出血点，一般用药在7～10 d为宜。具体根据患者自身的情况，必要时可延长用药时间。同时护理人员需要进行静脉的保护，防止再穿刺过程中直接损伤血管壁，尤其是输注刺激性强或者高渗药物。

（3）引流管护理。因髋关节置换后，患者术后出血渗血较多，术后负压引流是吸取渗血的主要手段之一，主要是防止髋部、腹股沟部淤血肿胀的发生。医护人员需要定期进行引流管的观察，避免引流管发生扭曲、堵塞，导致局部血肿的形成，引起血液回流受阻。已有研究发现[8]，血肿局部机械压迫可加大静脉回流阻力，从而诱发DVT的发生。

（4）其他。研究发现，术后第3天是发生DVT的高峰时间，患者需要积极使用机械性预防措施，如使用弹力袜、气压循环治疗仪等，并且加强下肢功能锻练。除此以外，还应该注意患者的病情观察，以及营养的情况，嘱患者术后进行高蛋白、高热量饮食，利于少量淤血的自行吸收，增强体质，防止感染的发生。

2 结果

通过对患者进行术前教育、术后的功能锻炼以及相关的护理措施，本组研究中无1例发生下肢深静脉血栓。

3 讨论

早在19世纪中期，Virchow已提出血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三要素[9]。笔者结合文献及多年的临床研究发现，在髋关节置换术中，患者由于术中肢体位置久置不当；术后局部水肿；术中止血带应用不当；以及止血药物不恰当的使用等都是导致患者术后发生DVT的危险因素。其机制可能为这些危险因素导致患者血管内皮细胞的损伤，血管凝血因子激活以及抗血栓因子Ⅲ水平降低和纤溶系统被抑制，血液呈高度凝结状态，从而引发深静脉血栓的形成。一旦发生DVT，若不及时诊断和治疗，重者导致患者肺栓塞的发生，甚至有死亡的风险。

尽管髋关节置换术后发生下肢深静脉栓塞的原因较多，但多次临床护理研究发现[10]，若对患者术前进行高危因素的评估，术后积极采取良好的措施，配合优质的护理模式进行干预，可大大降低血栓发生的风险。本研究中52例人工髋关节置换术，对患者术前、术中以及术后进行良好的护理，取得了较好的效果，52例患者无1例发生DVT。因此，有效的预防DVT，需要对高危人群患者进行较好的术前评估，降低风险因素；术后严密的观察及良好的护理，做到早预访、早发现、早治疗，从而预防DVT的发生。

本研究通过对52例人工髋关节置换术患者进行有效的护理预防，发现临床医护人员需要对患者，尤其是伴有DVT高危因素的患者需要进行良好的术前风险评估，从而进行有效的预防；且术后积极做好预防措施，配合早期的功能锻炼，能有效帮助患者安全度过手术的危险期，有效地预防DVT的发生。

[1] 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等．低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J]．中华骨科杂志，2006，26（12）:819-822.

[2] 王梅香.间歇充气压缩泵预防下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].现代临床护理,2009,8(5):6.

[3] 徐刚,潘志军.全髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防[J].国际骨科学杂志,2006,27(1):43.

[4] 宋晓文,刘茜.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理[J].临床护理杂志,2010,9(6):12-13.

[5] 温辉林,王友华,顾永强,等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的危险因素分析[J].江苏医药,2009,35(2):145-147.

[6] 李玉,吴婷婷,王娇.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理[J].护士进修杂志,2012,27(3):238-239.

[7] 王庆芬.125例髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓的预防及护理[J].现代临床护理,2010,9（4）:24-25.

[8] 潘晓云,倪信乐,谢强丽,等.医用弹力袜预防开胸术后下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].护士进修杂志,2009,24(1):46-47.

[9] 杨佐明,戴士峰,王琦,等.低分子肝素预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):157-158.

[10] 奚卫珍.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理进展[J].临床护理杂志,2010,9(4):64-66.