胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌临床疗效观察

贾云龙

胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌临床疗效观察

贾云龙

目的 探讨胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌的临床效果和安全性。方法 对57例食管癌患者行胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治手术，患者先取左侧卧位行胸腔镜下胸段食管游离并清扫区域内淋巴结，然后取平卧位行腹腔镜下胃游离并清扫淋巴结，利用剑突下小切口将胃制成管状胃，将其从食管床拉至颈部与颈段食管吻合，所有患者组成观察组。另抽取本院同时期57例行开胸三切口食管癌根治术治疗的食管癌患者组成对照组，进行对照研究。结果 2组患者手术均获成功，观察组平均手术时间（309.4±43.6）min，术中出血量（243±39.3）mL，术后住院（12.4±5.3）d，共清扫淋巴303枚，与对照组相比，优势显著（P＜0.05）。观察组术后共发生功能性胃梗阻2例，颈部吻合口漏1例，肺部感染2例，经治疗后均痊愈，并发症情况明显少于对照组（P＜0.05）。结论 胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌安全可靠，患者创伤小、术后康复快、并发症少。

食管癌；胸腔镜；腹腔镜

食管癌是临床心胸外科常见的恶性肿瘤之一，而中国又是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家[1]。外科手术切除肿瘤是治疗食管癌的传统方法，但其创伤大、并发率和病死率较高。随着微创技术的发展，腔镜技术用于食管癌治疗也得到人们的重视。胸腔镜手术治疗食管癌已有较多报道，而胸腹腔镜联合手术正处于快速发展中[2]。本研究利用胸腔镜联合腹腔镜手术治疗57例食管癌患者，取得了满意效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2013年12月来南阳医学高等专科学校第一附属医院就诊的57例食管癌患者，其中男32例，女25例；年龄42～78岁，平均（57.7±13.6）岁，将患者组成观察组。另选取本院同时期行开胸三切口食管癌根治术的57例食管癌患者作为对照组，其中男30例，女27例；年龄40～76岁，平均（56.9±14.3）岁。所有患者经胃镜检查和食管镜活检均证实为食管癌，其中食管上段癌18例，食管中段癌74例，食管下段癌22例。术前作CT增强扫描和食管钡餐证实肿瘤无明显外侵和转移。患者肺功能检查提示可以耐受单肺通气。统计学对比2组患者临床资料无显著性差异，有可对比性。

1.2 手术方法 患者采用静脉复合麻醉维持全身麻醉，双腔气管插管并行左侧单肺通气。对照组患者行开胸三切口食管癌根治术，观察组患者行胸腔镜联合腹腔镜手术。

1.2.1 胸腔镜手术 患者取左侧90°卧位，稍向前倾，右臂置于头上侧。主刀医师位于患者右侧，助手位于患者左侧。于右腋中线第7肋间作10 mm切口置入胸腔镜，利用CO2建立人工气胸，压力设置在6 mmHg。操作孔取腋后线第5、8肋间及右侧前线第4肋间，大小在5 mm左右。于第8肋间操作孔置入超声刀，沿食管走行，打开食管表面全程胸膜及奇静脉上下方胸膜，腔镜分离钳游离奇静脉，夹闭并7号丝线结扎后切断奇静脉。用超声刀逐渐游离胸段食管肿瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分离的过程中同时清扫气管旁、肺下韧带旁、纵隔内、食管旁、左右喉返神经旁和隆突下的肿大淋巴结，切除食管病变部位。彻底止血并冲洗，关闭纵隔胸膜，置入胸腔引流管并恢复双肺通气，缝合所有伤口。患者取左侧90°卧位，稍向前倾，右臂置于头上侧。于右腋中线第7肋间作10 mm切口为腔镜空置入胸腔镜，利用CO2建立人工气胸，压力设置在6 mmHg。取右侧前线第4肋间10 mm切口为主操作孔，另取腋后线第5、8肋间为副操作孔，切口大小在10 mm左右。于第8肋间操作孔置入超声刀，沿食管走行，打开纵膈胸膜游离，分离奇静脉弓，钛夹夹闭后切断，用超声刀游离胸段食管包含肿瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分离的过程中同时系统清扫气管旁、肺下韧带旁、纵隔内、食管旁、左右喉返神经旁和隆突下的肿大淋巴结，彻底止血并冲洗，关闭纵隔胸膜，置入胸腔引流管并恢复双肺通气，逐层缝合切口。

1.2.2 腹腔镜手术 患者取平卧分腿位且头高脚低，双肺通气。主刀医师位于患者左侧，助手位于患者右侧。脐下作长10 mm切口，置入10 mm trocar，利用CO2建立人工气腹，压力设置为12 mmHg，置入腹腔镜。分别于锁骨中线左肋缘下置10 mm trocar和左腹直肌外缘平脐置5 mm trocar，作为主要医师操作切口。于锁骨中线右肋缘下置5 mm trocar和右腹直肌外缘平脐置5 mm trocar，作为助手操作切口。助手提拉胃及网膜帮助暴露，医师以超声刀游离胃大弯侧，保留胃网膜右动脉，离断大网膜、膈食管韧带左前侧部、脾胃韧带，之后将胃上提，沿胰腺上缘游离腹腔动脉及其3个分支：脾动脉、肝总动脉、胃左动脉，以Hemolok从根部离断胃左动脉和冠状静脉，继续向上离断膈下动脉和胃后动脉，然后从肝胃韧带游离，清扫腹腔淋巴结，暴露食管膈肌裂孔，用无齿环钳扩大膈肌裂孔至6 cm，然后在剑突下做5 cm小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔制作管状胃。将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后卷入胸腔。

1.2.3 颈部操作 选择左胸乳突肌前缘切口，游离颈段食管，将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部。胃底最高点与食管行手工机械吻合，吻合口加固缝合后壁完成后，放置经鼻空肠营养管，同时放置经鼻胃管，完成吻合。缝合颈部切口。

1.3 观察指标 统计2组患者手术时间、术中出血量、淋巴清扫情况、住院时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件，正态计量资料用“x±s”表示，组间比较行t检验，计数资料比较行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 2组患者手术均获成功。观察组：无1例中转开胸或开腹手术，无1例死亡；手术时间270～420 min，平均（309.4±43.6）min；其中胸腔镜手术时间60～180 min，平均（125.3±28.7）min；腹腔镜手术时间80～230 min，平均（152.8±33.5）min；术中出血量180～310 mL，平均（243.0±39.3）mL；共清扫淋巴303枚，平均每例5.3枚；术后住院9～14 d，平均（12.4±5.3）d；术后5～7 d拔除胸腔引流管，引流总量680～1350 mL，平均（940.6±27.6）mL；患者拔管后即可下床活动。对照组：围术期无死亡病例，手术时间318～537 min，平均（396.8±56.1）min；术中出血量201～359 mL，平均（279.2±45.8）mL；共清扫淋巴283枚，平均每例5.0枚；术后住院10～22 d，平均（17.5±4.2）d。统计学对比2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后并发症 术后所有患者无声音嘶哑。观察组发生功能性胃梗阻2例，经胃肠减压、增强胃肠动力和营养支持后治愈；颈部吻合口漏1例，经撑开颈部切口引流换药治疗后痊愈。肺部感染2例，经抗炎治疗后好转。对照组患者出现肺炎6例，心律失常5例，胃底坏死5例，经对症治疗后均好转。2组患者并发症对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

治疗食管癌尚无绝对有效药物，开胸切除食管、清扫区域内淋巴并重建消化道仍是当前临床上的主要手段[3]。但这种方法并发率和病死率都很高，据相关报道，开胸手术治疗食管癌并发率高达70%～80%，术后住院死亡率也高达4%～7%[4]。

胸腔镜手术自20世纪90年代出现以来，因其对人体创伤小、患者术后恢复快等特点日益得到人们重视并迅速应用于临床[5]。由于其能进行淋巴结清扫，因而也成为治疗食管癌的首选。胸腔镜手术用于治疗食管癌常需要结合开腹手术以游离胃，而开腹手术对人体造成的创伤仍比较大[6]。文献报道，上腹正中切口会对呼吸功能造成很大影响，其程度与开胸手术类似，患者术后肺炎发生率较高，部分患者还会因术后咳嗽造成腹部切口裂开[7]。随着器械的改进和腹腔镜手术的发展，腹腔镜下游离胃已经成为可能。胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌不仅保持胸廓和腹部的完整性，还能保护肺功能，术中出血少，患者恢复快。

腔镜手术治疗食管癌要注意适应证的选择，通过食管钡餐透视和腹部CT检查可以了解肿瘤状况和外侵程度[8]。一般而言，对于肿瘤较小、尚未累及食管外膜的患者，可以较容易地施行胸腔镜联合腹腔镜手术；而对于肿瘤直径超过5 cm，或腔镜下显露不良、操作有困难者，不应勉强施行腔镜手术。

本研究中，观察组患者采用胸腔镜联合腹腔镜手术治疗了

57例食管癌患者，手术均获成功，无1例中转开胸或开腹手术。平均手术时间（309.4±43.6）min，术中出血量（243.0±39.3）mL，共清扫淋巴303枚，平均每例8.2枚，术后住院时间（12.4±5.3）d，与开胸三切口食管癌根治术患者相比优势显著（P＜0.05）。此外，观察组术后共发生功能性胃梗阻2例，颈部吻合口漏1例，肺部感染2例，经治疗后均痊愈，在并发症方面，与开放手术的对照组相比优势显著（P＜0.05），说明腔镜联合微创手术较开放手术在食管癌临床治疗中应用价值更为广泛。

腔镜手术治疗食管癌的重点是淋巴结的清扫问题，彻底清扫淋巴结盟是肿瘤达到根治的标志之一[9]。电子腔镜下视野清晰，视野宽度与常规开胸手术类似，由于腔镜的放大作用，视野深度比传统开胸手术更有优势，能充分暴露组织结构，彻底清扫纵隔内淋巴结，同时还能避免损伤周围脏器和喉返神经，防止患者出现由于神经损伤导致的声音嘶哑，其效果比常规开放手术更好[10]。

综上所述，胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌创伤小、患者出血少、恢复快、效果可靠。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.023

河南 473000 南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科（贾云龙）