心肌梗塞心电学诊断要注意的几个问题

倪志宏

(新疆乌鲁木齐市米东区人民医院心电图室 新疆 乌鲁木齐 831400)

1.典型心电图特点:

通常不能表现出如前壁心梗那样宽而深的Q 波。原因为:下壁导联为间接导联;基本图形为qR，Rs 形，从而不易形成QS;典型为Q3 ＞QF ＞Q2;R2 ＞RF ＞R3。

2.非典型心电图表现

有2 种可能性，(1)Ⅱ，Ⅲ，aVF 导联均呈QS 形。累及外侧壁(广泛下壁);下壁心梗伴LAFB。(2)Ⅱ，Ⅲ，aVF 导联均呈QR，但R3 ＞RF ＞R2，为下壁心梗伴RBBB。

3.下壁心肌梗塞的扩展:

下壁心肌梗塞扩展到后壁:表现为V1 单独T 波改变，及高R 伴ST 降低伴高尖T 波。

下壁心肌梗塞扩展到侧壁:V5V6 导联T 波低平或倒置;ST 抬高及R电压降低。

下壁心肌梗塞扩展到前间壁:同时有V1 -V4 导联出现Q 波，ST -T改变。

前壁心肌梗塞。此处的前壁是指左室前壁(室中隔)，而非心脏解剖前壁(右室游离壁)前壁可分前间区及前外侧区，前间区又可分高，中及下间隔区。前外侧区可分心尖区及高外侧区。前壁心肌梗塞在心电学上可能表现全部心前导联均呈QS 形。原因可能为:梗塞累及前侧壁;原有明显的顺钟向转位;伴完全性LAFB。

前间壁心肌梗塞，包括中中隔及下中隔。

1.典型表现:V1 -V3 呈QS 形，V4 呈Qr，V5 -V6 呈单向R 波(无q波)，即失去正常的中隔除极向量，如V5 -V6 仍然有q 波应提示梗塞累及心尖部，即有广泛前壁心梗的可能性。

2.其它形式的表现:V1 -V4，R 波非进行性增加(RRWP)。V1 -V2呈qRS，即有初始q 波。V4 -V6 导联q 波非正常增大，即qV4 ＞qV6。公有ST-T 改变，但持续时间长或有典型衍变。V1 -V3 呈Qr 形，应与急性肺栓塞(病史，右房大)鉴别。

3.鉴别诊断:

应与下列情况鉴别诊断。

LBBB;LAFB;B 型预激;肺气肿，慢性肺心病;急性肺栓塞。

心尖部心肌梗塞。为前侧壁心梗的一部分，心尖部呈园锥形而对向下，左，外3 个方向。前面对向V5 -V6 导联，下为Ⅱ联，外为I 联。改变多在V5 -V6，I 联，而Ⅱ联则影响较少。通常表现为:V5 -V6，I，Ⅱ表现为QR 或qR，很少呈QS 形。有时ST -T改变可出现在I，Ⅱ［1］。q波也可出现在I，Ⅱ，Ⅲ导联上。

后壁心肌梗塞，很少单独存在，多伴下壁或侧壁心梗。

急性后壁心梗心电学表现为:1.V1 -V3 有高而宽的R 波;2.V1 -V3有直立，高耸，对称的T 波;3.V1 -V3 有凹面向上的ST 降低;4.V1R 波有切迹。

1.常与下壁及侧壁心梗并发;2.V7 -V9 出现异常Q 波;3.V1 -V3出现高而宽的R 波，R≥0.04s，粗顿有切迹，S 波变浅或消失，R/S≥1;3.V1 -V3T 波高，直立，对称;ST 段压低。

后壁心梗的图形一旦出现则倾向于永久存在，因此分期难于从图形上区分，需结合临床［2］。

后壁心梗需与下列情况相鉴别;

右室肥厚;右束支阻滞;A 型预激;假性肥大性肌营养不良;右位心;正常变异。

右室梗塞

发病率:经病理检查证实，右室梗塞发病率在13 -35%之间，多为左室梗塞的扩展，临床确定单纯右室梗塞较少见，可能原因如下。1.Blumgart 提出，右室有Thebesian 血管一它可以从心室腔直接供血给心室壁，但至今能证实它的存在的证据不足［3-4］。2.右冠脉在收缩其及舒张期均有供血。3.右室需血量少，压力低易于形成侧支循环。心电学表现:1.V3R -V6R 导联中ST 段抬高＞0.1mv，尤以V4R 最为重要。2.V1 呈rS，V3R-V6R 呈Qr 或QS;Q ＞0.03s，Q ＞1/3R。4.常伴下壁及后壁心梗。4.可伴发2 度或3 度A -VB;RBBB 及房性心律失常等。

心房梗塞:

心房梗塞并不少见，国外报告占7.3 -17%

临床意义:常发生并发症:1.附壁血栓，发生率80 -84%。2.肺栓塞，发生率24%。3.大循环的栓塞。4.心房破裂，发生率70%。5.房性心律失常。6.房内阻滞。诊断标准:1.V5 -V6P -R 段上移＞0.5mm，PV1 -V2 下移(对应性改变)。2.IP-R 段上移0.5mm;Ⅱ，Ⅲ下移。3.心前导联P -R 段水平形压低＞1.0 -1.5mm，I，Ⅱ，ⅢP-R 段压低＞1.2mm。4.任何一种房性心律失常。5.P 波形态改变(M 或W 形)，不规则，有切迹。6.P -R 段压低＜1mm，不能作出诊断。

诊断标准:1.大多伴有心室梗塞;2.P 波高宽有切迹;3.P-R 段上移＞0.05mv;4.出现房性心律失常。

从室性异位搏动诊断心肌梗塞

心肌梗塞伴心室异位心搏，如室性早搏，室性心动过速，及完全性房室阻滞时的室性自搏心律，心肌梗塞表现可以在心室异位心搏得到证实，即出现导常Q 波及ST-T 改变。

1、单纯心室搏动的心电学特征:(1)QRS 波:室早以正向波为主时，常宽大畸形，有切迹，呈RR 形，也可呈双向RS 形。很少呈三向波形，不管正向或负向其前不能有q 波(初始Q，非QS 形)。(2)ST 段:ST 段与T波前支相移行，通常无等电线部分。(3)T 波两支不对称，近侧支平坦，远支陡峭，尖端销钝。方向与QRS 主波方向相反，夹角多＞110°。

2、室早合并心梗时的形态特征:(2)心电图表现。①影响QRS 波的改变，以正向波为主的波形，其前有初始q 波，不论q 波大小均应提示心肌梗塞的诊断，此时室早表现为qR，qRR，qRs 等。上述这些也可以对心梗作出诊断。

［1］ 周学军.大剂量多种药物中毒致呼吸心跳骤停1 例抢救成功体会［J］.中国中医急症.2012(02):120.

［2］ 刘霞，王荣姣，朱向华.上消化道大出血54 例的抢救与护理［J］.中国误诊学杂志.2011(36):78.

［3］ 焦方惠.心电图与心向量联合检查对心肌缺血诊断的价值［J］.中国实用医药.2011(35):450 -1240.

［4］ 沈卫峰.《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读［J］.国际心血管病杂志.2013(06):91.