26例糖尿病患者冠脉搭桥的术后护理体会

孟祥辉 于华英 徐仁华 刘志学

26例糖尿病患者冠脉搭桥的术后护理体会

孟祥辉 于华英 徐仁华 刘志学

对患者病情充分评估后在非体外循环下行冠状动脉搭桥术，在术后不同时段的护理中，加强血糖的监测和调整。应用皮下注射胰岛素或持续静脉泵入胰岛素等方法控制血糖。加强术后护理能促进冠心病合并糖尿病患者术后恢复，减少冠脉搭桥术后并发症的发生，从而提高患者生活质量。

糖尿病；冠心病；冠脉搭桥；护理

冠状动脉性心脏病，简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，是严重危害人类健康的常见病。糖尿病是冠心病的危险因素之一，糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、肾动脉。冠心病会导致患者对胰岛素的敏感性下降，使血糖升高。麻醉、手术对机体都是应激因素，对合并糖尿病的冠脉搭桥患者的应激反应更明显，血糖波动范围更大[1-2]。目前有研究表明，血糖升高是CHD患者预后的预测指标之一[3-4]。心脏术后常常伴发应激性高血糖，这种高血糖可延缓伤口愈合，诱发各种并发症甚至死亡[5]。因此，冠状动脉搭桥术后不仅要注意患者心血管方面的护理，而且要考虑血糖升高对患者术后的影响，因此要严密监测并控制血糖。现将对26例冠心病合并糖尿病行冠脉搭桥术患者的术后护理体会总结如下。

1 一般资料

本组26例，男18例，女8例，年龄45～78岁，心功能分级(NYHA)，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。术前行冠脉造影结果提示3支病变(为左前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支有大于50.0%以上的狭窄)18例，2支病变8例。糖尿病史5年以上者16例，1～5年者10例。26例患者中术前应用口服降糖药能控制血糖者20例，需同时合用胰岛素控血糖者7例，术前控制空腹血糖7.0～11.1mmol/L之间；病中同时合并有高血压者23例，高血脂20例，脑血管意外致肢体偏瘫2例。手术均在体外循环、全麻下进行。

2 术后护理

2.1 维持心律及心率的稳定

2.1.1 心率最好维持在60～80次/分，左心功能不全时心率100次/分左右为宜。搭桥早期常见心律失常有：窦速、房颤、室上速、室颤。常见原因为：体温升高、疼痛、水电解质平衡紊乱(如低钾血症时)、低血容量等[6]。常用抗心律失常药物有可达龙(也称盐酸胺碘酮，常用于房颤)、利多卡因(适用于各种室性心律失常)、异搏定等。当心率增快时，可考虑四个方面，中心静脉压低、血钾低、有效血容量低、缺氧，若以上情况均没有，则用可达龙。因可达龙为广谱抗心律失常药，降低心率的同时降血压效果明显，故当血压低时慎用可达龙。具体方法应先静脉推注，再静脉点滴，20mL注射器，抽取5%葡萄糖17mL加1支盐酸胺碘酮(规格3mL:0.15g），缓慢静脉推注10mL，观察心率。若无改善，可考虑5%葡萄糖100mL加2支盐酸胺碘酮静脉滴入。此外强心苷类药物(常用西地兰)，可通过抑制房室结传导作用而减慢心室率，还可通过增强迷走神经的功能，降低心房肌的自律性，而终止阵发性室上速的发生。

2.1.2 除常规心电监测外还应做全导心电图(在普通12导的基础上，加做V7、V8、V9,V2R、V3R、V4R)，并与术前对比，及时发现心肌缺血。

2.2 维持血压的稳定

2.2.1 术后72h密切心电血压监测，并通过泵入血管活性药物及控制液体入量，防止血压过高，增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉血流。控血压最好控制在100～140/60～90mmHg，合并高血压者控制在120～140/80～90mmHg，中心静脉压(CVP)在8～12cmH2O[7-8]。如血压控制不良可静脉滴注血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油、爱倍、鲁南欣康等。应用硝普钠时注意该药遇光易遭破坏，应用避光纸包裹，并现用现配，4小时内使用，严密控制滴速(成人40～60滴/分)，用药30秒内即可出现血压明显下降，应严密监测血压变化。硝酸甘油易挥发，也应避光使用。应用血管扩张药可有搏动性头痛、颜面潮红等脑膜和皮肤血管扩张引起的不良反应，但停药后反应消失。

2.2.2 低心排的护理：病因处理、药物治疗和心室辅助(主动脉内气囊反搏术，IABP)。如低心排是由于技术缺陷所致应积极再次手术。同时，也应重视补充血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低氧血症，这是药物治疗和心室辅助获得满意疗效的前提。低血钾而致的心律失常及低心排是术后最常见、最严重的并发症。为预防其发生，术后早期应用正性肌力药如多巴胺和多巴酚丁胺等，补充血容量，纠正酸中毒。

2.2.3 IABP的护理

2.2.3.1 连接一个R波向上的最佳ECG导联，并贴牢电极，避免脱落和接触不良。

2.2.3.2 确保QRS波幅＞0.5mv(若低于0.5mv，不易触发，应改变触发方式)。

2.2.3.3 监测心率和心律及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果，甚至停搏；密切观察动脉血气生化的变化。

2.2.3.4 正常情况下最好以ECG触发IABP，当患者为起搏心率时，可用起搏触发，当发生室颤时，可用内脏触发。

2.2.3.5 仔细观察反搏有效的征兆：循环改善，包括皮肤、面色可见红润；鼻尖、额头及肢体末端转暖；CVP、肺动脉压下降；尿量增加，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升，前者高于后者；心排血量回升；正性肌力药物用量减少。

2.2.3.6 预防下肢动脉栓塞，及时检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较；应注意检查取大隐静脉的患肢弹力绷带是否过紧，应在术后6小时拆除弹力绷带，并将置管一侧下肢垫高，每4小时行下肢功能锻炼1次；半卧位应小于45°，避免屈膝屈髋，以免引起球囊管打折，刺破肾动脉；需抗凝治疗，抗凝前需按医嘱测激活全血凝固时间(ACT，术后应控制在120～180s)，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象；避免因触发不良、循环波动引起的低反搏压、IABP反搏大于8h或停搏超过30min未及时拔管等。

2.3 血糖的监测与控制

2.3.1 每天监测空腹及3餐后2h血糖，必要时监测睡前血糖，控制餐后血糖＜11.1mmol/L，尽量维持在8～9mmol/L之间[9]。

2.3.2 饮食护理 术后24h内在ICU须严格控制水分摄入，所需营养均由完全胃肠外营养供给，术后第2日病情平稳由ICU转入普通病房，开始逐步在维护心功能的基础上鼓励经口进食，控制总热量，合理搭配，多食含纤维素高的食物，均衡营养，少食多餐，注意低盐、低脂、低胆固醇。低盐饮食，防止体内钠盐过多，一般认为将每日钠盐摄入量控制在5.0g以下[10-11]。

2.3.3 根据血糖水平遵医嘱告知患者活动或者给予口服降糖药或者皮下注射胰岛素。如血糖持续偏高，可根据患者具体病情使用微量泵持续泵入胰岛素，以控制血糖在安全范围。

2.3.4 预防低血糖 随身携带糖果、饼干等。

2.4 呼吸功能的维护

2.4.1 充分供氧，1～2L/min，保证通气，保持呼吸道通畅，避免酸中毒。

2.4.2 定时雾化吸入，常用药物有吸入性异丙托溴铵、沐舒坦、普米克等，雾化后叩背咳痰，预防肺不张的发生，用胸带加压包扎胸部切口，减轻疼痛，促进有效排痰。

2.4.3 如若氧分压低，可采用鼻导管加面罩双通路供氧(双吸)，重症者可采用呼吸机间断加压给氧，维持血氧饱和度不低于93%。

2.5 维持水、电解质及酸碱平衡

2.5.1 根据引流量、血色素、血压、中心静脉压、尿量、末梢循环、心率等判断血容量是否补足及补充的内容，维持血红蛋白(Hb)10g，红细胞压积(HCT)35%左右。

2.5.2 密切注意患者的电解质情况，遵医嘱复查电解质3次/d，控制血清钾在4～5mmol/L，血镁维持在1.3～2.1mmol/L，血糖维持在8～9mmol/L，目前认为低血钾常合并低血镁，故低血镁时单纯补钾，短时间内难以纠正细胞内缺钾，应在补钾的同时注意补镁。

2.5.3 维持酸碱平衡避免人为造成呼吸性酸中毒或碱中毒。

2.6 引流管的护理

2.6.1 清醒后半卧位，定时挤压引流管，并避免扭曲、受压、脱出和打折保持其通畅，引流瓶液面必须低于胸腔。

2.6.2 定时准确记录量、色，并观察有无血凝块。如术后2h引流量＞500mL/h或第1小时引流＞10mL/kg，连续引流超过200mL/h不减少或连续3h＞300mL/h，提示胸腔内有活动性出血，协助患者半卧位，立即报告医生。每天清理引流液，一般患者引流量逐渐减少，可于术后24～48h拔出引流管。

2.6.3 如果引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有心率快、血压低、中心静脉压(CVP)高、脉压差小、末梢凉等应考虑心包压塞可能。

2.7 肾功能的维护

2.7.1 通过观察尿量、尿色、尿比重、尿蛋白、血清钾等判断肾功能，每天查尿素氮、肌酐1次。尿量维持在50～100mL/h，当尿量减至每小时20mL以下并持续2h以上，应及时通知医生及时处理。

2.7.2 术前合并肾功能损害者，控制补钾及高钾食物的摄入，停止使用肾毒性药物。

2.8 患肢及活动的护理

2.8.1 注意观察患肢的循环、温度、颜色、活动及足背动脉搏动等情况，抬高患肢15°～30°，避免足下垂。

2.8.2 术后6h松解弹力绷带，防止术后出血。间断主动或被动活动患肢，术后伤口愈合，患者可穿弹力袜，促进血液回流，防止深静脉血栓形成。

2.8.3 提倡术后早期下床活动，增加肠蠕动，防止肠粘连、便秘，站立时间勿过久。

2.9 心理护理

2.9.1 陌生的设备和环境对患者而言是一种既新奇又恐怖的体验，易产生精神障碍症状。医护人员应给予患者更多的关心和爱护，尊重患者，各项操作应集中，动作轻柔，并适当给予镇静药物[12]。

2.9.2 思想负担较重的患者，术后易出现焦虑、烦躁、抑郁等情绪变化，护理人员应注意观察，尊重理解患者的感受，介绍类似病例的治疗经过及康复情况，使患者情绪稳定，配合治疗。开导鼓励，增强其战胜疾病的信心，使其尽快恢复。同时遵医嘱应用止痛剂缓解疼痛，可减轻患者的紧张、恐惧心理。

3 小结

糖尿病患者行冠脉搭桥术后，麻醉、手术作为应激因素，可引起机体一过性血糖升高，影响手术效果[13-14]。患者冠脉搭桥术后易出现肺部感染、胸腔积液、胸部及下肢切口愈合障碍等情况，延长住院时间。因此，要加强此类患者的术后各项护理，做好心理护理和健康宣教，强调在控制血糖的基础上加强营养支持，提高机体免疫力，促进伤口愈合，术后严密监测生命体征，合理控制血糖，维持水、电解质平衡，有效预防感染，以减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。

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