手术加三维适形放疗治疗宫颈癌的临床观察

文细娇 林文辉

手术加三维适形放疗治疗宫颈癌的临床观察

文细娇 林文辉

目的 观察宫颈癌患者行手术加三维适形放疗治疗的生存率及不良反应。方法 60例确诊的Ib～Ⅱa期的宫颈癌患者，行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术后进行三维适形放疗（3D-CRT），并记录患者的不良反应、追踪患者的生存率。结果 随诊3年，患者3年生存率为75.9%，未发现2级以上的晚期放射反应。结论 宫颈癌行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术后进行3D-CRT治疗能改善患者的生存情况，且不良反应轻。

宫颈癌；手术；三维适形放疗；生存率；不良反应

子宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，严重威胁着妇女的健康和生命。行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是子宫颈癌的主要治疗方法，其疗效已得到肯定。然而当手术后发现存在高危因素的宫颈癌患者（盆腔淋巴结阳性、局部肿瘤大于4cm或侵犯子宫颈深肌层、病理分化程度差、宫旁切缘阳性）需配合手术后辅助治疗，术后辅助治疗能有效降低复发率。三维适形放疗（3D-CRT）是一种替代传统体外照射、减少盆腔内正常组织受量、降低不良反应的有效方法。本研究对60例确诊的Ib～Ⅱa期宫颈癌患者，行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术后进行三维适形放疗治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例确诊的Ib～Ⅱa期宫颈癌患者均行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，手术后病理证实且具有上述术后高危因素至少1项，年龄33～65岁，平均（48.34±8.73）岁，卡式评分≥70分，患者均无明显肝肾功能异常。临床分期按1995年国际妇产科协会（FIGO）新修订的国际分期法，Ib期26例，Ⅱa期34例。

1.2 放疗方法 所有患者术后2～3周均给予3D-CRT，CT模拟定位，TPS治疗计划系统制定3D-CRT计划，6MV-X线四野盒式照射，1次/d，DT 2GY/次，每周5次，盆腔中心剂量50GY。临床靶区（CTV）包括阴道近2/3段，原发肿瘤区域，宫旁区域到闭孔内和肛提肌筋膜，紧靠盆壁，以及两侧闭孔淋巴结区域、髂外淋巴结、髂内淋巴结区域及骶前、部分髂总淋巴结区域。其上界至髂嵴水平，下界至耻骨联合下缘水平。

1.3 疗效及不良反应评价 观察患者的3年生存率及放射反应。按RTOG、EORTC急性放射反应评分标准(1992)及RTOG、EORTC晚期放射反应评分标准（1987）评定放射反应[1]。

2 结果

2.1 随访结果 60例均随访3年以上，1例死亡（原因不明），1例失访按死亡计算。58例存活，复发6例，肺或肝转移5例，骨转移3例，3年生存率为75.9%。

2.2 放射反应 急性放射反应：皮肤、粘膜0级12例，1级46例；上消化道0级20例，1级31例，2级7例；下消化道0级38例，1级13例，2级7例；生殖泌尿系统0级40例，1级18例；造血系统0级45例，1级13例。晚期放射反应：皮肤粘膜0级4例，1级54例；皮下组织0级11例、1级47例。

3 讨论

手术治疗和放射治疗是子宫颈癌的根治性治疗方法。单纯放射治疗后I～Ⅱ期子宫颈癌5年生产率67.8%[2]。Tsai等[3]报道222例Ib～Ⅱa期子宫颈癌术后放疗5年生存率76%，盆腔肿瘤控制率94%。李高峰等[4]报道Ib～Ⅱa期子宫颈癌术后放疗5年生存率达到82.5%。宫颈癌的转移途径以直接蔓延和淋巴转移多见，血行转移少见。手术与术后放疗综合治疗是目前早期宫颈癌治疗的常用方案。

对于宫颈癌复发危险因素的定义和分组目前尚没有统一的观点,一般认为，手术切缘阳性、淋巴结转移、宫旁肿瘤侵犯为肿瘤复发高度危险因素（highrisk factor）,而脉管癌栓、肿瘤直径＞4cm、宫颈深层间质浸润等被视为中度危险因素（intermediate risk factor）[5-6]。对于存在复发中度危险因素者，术后辅助全盆腔外照射可减少局部复发率并改善无进展生存期（PFS），尤其对腺癌或腺鳞癌有益处。Sundar等[7]报道盆腔45～50Gy常规二维照射后3～4级晚期放射反应发生率达到4%～15%,多需外科处理，生活质量极差。小肠的耐受性是40～50Gy，在这个剂量下有5%的肠穿孔、狭窄、出血发生的可能性，晚期放射反应的发生与小肠受照剂量、体积有关。

肿瘤及区域淋巴结引流区域得到最大限度的照射，正常组织和器官得到最大限度的保护，是最符合放疗原则的方法。3D-CRT是一种精确的放射治疗方法，通过计算机系统，在三维空间上通过三维束或拉弧聚焦，使肿瘤得到较均且剂量分布与肿瘤形状较一致的高剂量照射，是一种替代传统体外照射、减少盆腔内正常组织受量、降低不良反应的有效方法。杨波等[8]分析宫颈癌术后前后对穿照射（FBRT）、四野盒式照射（FFRT）、三维适形(3D-CRT)和调强(IMRT)4种放疗技术的剂量学特点，对于三维适形(3D-CRT)放疗技术，小肠的V40比FBRT和FFRT低23%～42%，左右股骨颈的V40以三维适形放疗计划最小,较其它3类计划更能降低对股骨颈的放疗损伤,在直肠受控剂量明显优于FBRT和FFRT，对患者的直肠提供更好的保护，在尚未具备条件开展IMRT的放疗单位，推广开展3D-CRT也将使患者从中受益。

本研究采取手术加三维适形放疗治疗宫颈癌，随访3年，患者3年生存率为75.9%，且未出现2级以上晚期放射反应，表明三维适形放疗能通过对照射野的调整和精确的治疗设计，保证肿瘤靶区受到均匀的照射，同时最大程度地减少周围正常组织的受照剂量，降低了对正常组织的损伤，减轻了不良反应。说明三维适形放疗能使肿瘤靶区得到最大限度的照射，正常组织和器官得到最大限度的保护，减少不良反应，提高患者的生存率，是最符合放疗原则的方法，但由于本组病例尚少，需继续观察研究。

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[2] 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002:920-924.

[3] Tsai CS，Lai CH，Wang CC，et al．The prognostic factors for patients with early cervical cancer treated by radical hysterectomy and postop-erative radiotherapy［J］.Gynecol ancol,1999,75(3):328-333.

[4] 李高峰，李有强，陈坚,等.子宫颈癌术后放疗90例远期疗效分析[J].中华临床医学杂志，2006,7（11）：16-17.

[5] Park JY，Kim DY，Kim JH,et al．Outcomes after radical hyster-ectomy according to tumor size divided by 2-cm interval in patients with early cervical cancer［J］.Ann Oncol,2011,22(1):59-67.

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[8] 杨波,孙小扬,庞皓文.宫颈癌术后4种放疗方式的剂量学比较[J].肿瘤学杂志,2013,19(11):881-883.

Objective To observe survival rates and adverse reactions of the patients with cervical cancer after the surgery, which combined with three-dimensional conformal radio-therapy, was performed. Methods 60 cases of patients with cervical cancer in Ib～Ⅱa period were treated by laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, afterward, three-dimensional conformal radio-therapy(3D-CRT)was performed. Meanwhile, the adverse reactions and the survival rates of the patients were tracked and recorded. Results After a follow-up of 3 years, the survival rates was 75.8% and grade 2 or more late radiation reaction had not been found. Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, combined with three-dimensional conformal radio-therapy, can improve the patients’ survival condition with slight adverse reaction.

Cervical cancer; Surgery; 3D-CRT; Survival rate; Adverse reaction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.058

广东 521000 潮州市湘桥区妇幼保健院 （文细娇） 521011潮州市潮州医院肿瘤科 （林文辉）