经尿道前列腺切除时膀胱造瘘与非造瘘对水电解质的影响

董彦会杨明亚

(1河北省平泉县第二医院内科 河北平泉 067500;2河北省平泉县第二医院外科 河北平泉 067500)本论文是承德市科学技术研究与发展计划(自筹经费第一批)项目，项目编号：201021094.

经尿道前列腺切除时膀胱造瘘与非造瘘对水电解质的影响

董彦会1杨明亚2

(1河北省平泉县第二医院内科 河北平泉 067500;2河北省平泉县第二医院外科 河北平泉 067500)本论文是承德市科学技术研究与发展计划(自筹经费第一批)项目，项目编号：201021094.

目的：探讨经尿道前列腺切除术膀胱造瘘与非造瘘对血电解质的影响。方法：对2014年1月至6月的62例前列腺增生病人，其B超测定前列腺重量小于60克者作为该项研究。手术时行膀胱造瘘组(组1)和非造瘘组(组2)，各为31例，术前和术后30分钟内检测血电解质，术后出现低血钠者即为TURS。结果：全组共7例出现低血钠，组1为2例，组2为5例，两组比较有明显差别(P＜0.05)。结论：对前列腺超过30克、手术时间超过60分钟或操作技术不熟练者，做膀胱造瘘，可明显减少低血钠的发生。

前列腺增生;经尿道手术;前列腺电切综合征;并发症

前列腺增生是老年男性常见病，治疗良性前列腺增生(BPH)的手术方法有很多种，而经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)仍是治疗BPH的"金标准(gold standard)"，是国际公认的治疗BPH微创、安全、有效的一种手术方法。经尿道前列腺电切已成为治疗前列腺增生的金标准，由于经验的积累，目前许多作者不行耻骨上膀胱造瘘，但对患者的水电解质有一定的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2014年1月至6月的62例前列腺增生病人经尿道前列腺切除，病人年龄为62～84岁，平均71岁。均有明显的下尿路梗阻症状，病史1.5年～6年。除外神经系统疾病，根据B超测定前列腺体积计算前列腺重量(前列腺体积=0.25X前列腺三径的乘积)，为20～60克。经尿道前列腺切除时，分为行耻骨上膀胱穿刺造瘘(组1)和非造瘘(组2)2组，每组各31例。从电切前列腺开始记录时间，手术时间30～120分钟。对研究者术前24小时内检查血尿素氮、肌酐和电解质，术后30分钟内复查，其结果与术前进行比较。

1.2 手术方法

病人采用硬膜外、全麻或腰麻分别为53例、5例和4例。麻醉满意后取截石位，用24F史赛克电切镜经尿道置入，先检查膀胱，观察有无结石、肿瘤、憩室，并检查前列腺有否向膀胱内凸出，确定精阜的位置。对膀胱造瘘者需向膀胱内注水≥500ml，然后在耻骨联合上正中一横指处用尖刀切开皮肤和腹白线，植入膀胱穿刺造瘘套针。电切灌注液为5%的甘露醇。手术时间为30～120分钟，术中应用灌注液为12 000～36 000m l。

1.3 统计学方法

采用软件包SPSSIO.0进行t检验，以α=0.05作为检验标准。

2.结果

术前尿素氮、肌酐值及电解质均正常，术后复查：膀胱造瘘组2例(6.5%)血钠低于正常值(正常值：135～145 mmol/L)，为125～130mmol/ L;非造瘘组5例(16.1%)血钠低于正常值，为120～130mmol/L;两组比较有明显差别(P＜0.05)，血钠低者多见于手术时间超过1小时。除血钠低外，6例病人有表情淡漠，呼吸急促，但肺脏听诊未闻及水泡音。经吸氧、应用3%氯化钠溶液静脉点滴，同时应用利尿剂后，所有患者3～6小时后血钠恢复正常。

3.讨论

良性前列腺增生为老年男性泌尿系统常见病之一，经尿道前列腺电切术是目前公认的治疗良性前列腺增生的"金标准"。该手术具有创伤小、出血少、手术时间短、疗效确切、恢复快等优点，被越来越广泛地应用于临床。特别是国产电切镜的质量可靠，许多基层医院也具备了经尿道电切设备。但该手术术中可能出现电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)、出血、膀胱穿孔、尿道损伤、包膜穿孔等与手术有关的一些并发症，特别是初学者，应该引起重视。血浆钠离子浓度≤130 mmol/L时伴有血压升高或降低、肺水肿或脑水肿等相应的临床表现即可诊断为TURS［1］。TURS又称稀释性低钠血症，指在经尿道前列腺电切除术中，灌注液经膀胱周围、腹膜后间隙及手术创面的静脉进入血管引起循环负荷过重，导致低血钠及水中毒，当血浆钠离子浓度＜120 mmol/L时，患者可有明显的临床表现，如头痛、恶心、呕吐及呼吸困难等;当血浆钠离子浓度＜110 mmol/L时，则可出现抽搐及昏迷，甚至心脏骤停而死亡［2］。TURS可出现在术中，也可发生在术后几小时内。所以，经尿道前列腺电切出现TURS为术中最严重的并发症，有效的预防和治疗，对提高手术安全性是十分重要的。关于电切综合征的发生率的报道各家不一，从0.5%～10%［3-4］不等。本组较文献报道的高，为18.8%，可能因本组以低血钠为标准。

引起灌洗液吸收的主要原因有：电切手术时间的长短，出血量的多少，其静脉窦是否被切开，前列腺被膜是否破裂，灌洗液压力等诸多因素有关。膀胱内压对冲洗液的吸收影响很大。最近的研究表明冲洗液经血管内大量吸收的阈值为2kPa［5］。冲洗液经血管外吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值。因此一旦出现前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情况，即使压力较低也可能产生冲洗液大量的吸收［6］。组1在前列腺电切前先做耻骨上膀胱穿刺造瘘，在手术时膀胱内压不会增高，灌洗液吸收量较少，所以出现TURS明显减少，仅2例(6.5%)。组2未行膀胱造瘘，术中因灌洗液压力增加，加重液体的吸收。此外，因组2在电切时，容易导致视野不清，通过反复拔出操作手柄放出灌洗液，延长了手术时间，也增加了灌洗液吸收的机会，所以出现TURS明显增加(16.1%)。

TURS典型症状为脸色苍白、恶心、呕吐，胸闷气短，血压先升高后下降，烦躁、神志模糊等。及早诊断和及时正确的治疗对治疗效果和预后帮助极大。为预防TURS，电切过程中灌洗液压力维持在8.0～9.3kPa，手术时间限制在60min以内，术中静脉输注生理盐水和平衡液，勿用含糖液体。手术开始后30min常规静脉滴注5%的氯化钠，如手术超过90min时，术毕应追加一次。有文献报道电切时间为45分钟者术中出现一过性低血钠者占44%［7］，术中尽量避免前列腺包膜穿孔，避免切破静脉窦，特别是在12点位，要在手术结束前切除，一旦切破，立即终止手术，可减少入血冲洗液。术中冲洗液高度不超过60cm，特别是前列腺重量超过30克者，术前先做膀胱造瘘，可明显减少液体的吸收。对手术时间超过60分钟者，要静脉给予速尿20mg，以减轻心脏的负荷，内迅速注射20～40 mg速尿，并根据血钠、血钾、动脉血氧分压和血pH值等，应用高渗(10%)氯化钠、碳酸氢钠、地塞米松甚至强心剂。本组6例，及时诊断和正确的治疗，均平稳康复，未出现任何并发症。通过本组研究，对前列腺重量超过30克者，特别是初学、操作技术欠成熟者，最好做膀胱造瘘，可明显减少TURS的发生。

［1］单勇，刘萍，姜华.经尿道前列腺电切综合征的诊治体会［J］.西部医学，2007，19(4)：619-620.

［2］吴文燕，张中军.经尿道前列腺电切综合征的相关问题探讨［J］.广东医学，2010，31(23)：3133-3136.

［3］Goel CM，Bandeloch DF，Fowler CG，et al.Transurethral resection syndrome.A prospective［J］.Eur Urol，1992，21：15-17.

［4］Hahn RG，Shemais H，Essen P，et al.Glycine1%versus glycine 1.5% irrigaing fluid during transurethral resection of the prostate［J］.Urology，1997，(79)：394-400.

［5］游畅，祖雄兵.经尿道前列腺电切综合征的处理［J］.中国内镜杂志，2005，11(1)：67-68.

［6］Zhang W，Ekengren J，Hahn RG，et al.Large sized bladders reduces intravesical pressure and fluid absorption during TURP using the suprapubic trocar.Urol Int，1996，(56)：28-32.

［7］Hahn RG.Irrigatting fluid in endoscopic surgery.Br J Urol，1997，(79)：669-680.

Transurethral Resection of Bladder Fistula and Non-fistula Impact on Water and Electrolyte

DongYan-hui，YangMing-ya(theSecondHospitalofPingquanCounty，HebeiProvince，Pingquan067500，China)

Objective:To investigate the influence of transurethral resection of bladder fistula and non-fistula blood electrolytes.Methods:62 cases of patients with benign prostatic hyperp lasia January 2014 to June，the B-measurement of prostatewho weighs less than 60 grams as the study.Bladder fistula surgery group(group 1)and non-colostomy group(group 2)，each for31 cases，preoperative and postoperative serum electrolytes to detectwithin 30 minutes，postoperative hyponatremiawho shall TURS.Results:A total ofseven casesof hyponatremia occur，for two cases ofgroup 1，group 2 for5 cases，the two groups were significantly different(P＜0.05).Conclusion:more than 30 grams of prostate surgery formore than 60minutes or operating unskilled who do cystostomy，can significantly reduce the incidence of hyponatremia.

Benign prostatic hyperplasia;transurethral surgery;transurethral resection of prostate syndrome;complications

R699.5

B

1009-6019(2015)01-0001-01