164例子宫内膜异位症分析

李秀凤 李宗明

164例子宫内膜异位症分析

李秀凤 李宗明

目的 分析子宫内膜异位症的病因、临床表现和治疗效果。方法 回顾性分析164例子宫内膜异位症患者的临床资料。结果 有宫腔、盆腔操作史的患者子宫内膜异位症的发生率明显高于无操作史患者（P＜0.01）；有剖宫产史＋人工流产史、单纯人工流产史患者的子宫内膜异位症发生率高于有子宫切除史、通液史、引产史者（P＜0.05）。结论 子宫内膜异位症的病因多样，医源性内膜种植患者的比重增高，目前对本病的处理应重在预防。

子宫内膜异位症；医源性内膜种植；预防

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是一种常见的妇科疾病。其临床表现多样，虽然组织学是良性的，但是有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，有“不死的癌症”之称，是生育年龄的妇女最常见的疾病之一，发病率近年明显增高，在性成熟妇女中，异位症的发生率为10%以上[1]，已成为妇科常见病，也是盆腔疼痛、不孕的一个常见因素，是最常见的继发性痛经原因。EM在不孕症妇女非常常见[2]，达35.26%～55.38%[3]，并且有逐年上升及年轻化趋势[4-5]；目前尚无治愈可能，仅可以缓解症状。本研究回顾性分析164例EM患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对漯河医专第一附属医院自2011年1月～2012年12月收治的164例子宫内膜异位症患者进行研究分析。

1.2 方法 对164例患者的年龄、既往宫腔或盆腔手术史、症状、体征、发病潜伏期、辅助检查结果、是否有合并症、手术、药物治疗及复发情况进行统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计进行分析。计数资料采用χ2检验和u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 164例EM患者，年龄21～53岁，平均(35.2±5.8)岁。所有患者按有宫腔、盆腔操作史，无宫腔、盆腔操作史及复发分为3类，分别占88（53.7%）、60（36.6%）、16（9.8%）例。其中，88例有宫腔、盆腔操作史者又分为：有剖宫产史同时有人工流产史40例（24.4%），有单纯人工流产史32例（19.5%），子宫切除史9（5.5%），子宫输卵管通液史4例（2.4%），引产史3例（1.8%）。经过比较，子宫内膜异位症患者中有宫腔、盆腔操作史的发病率明显高于无操作史患者（P＜0.01）。有剖宫产史+人工流产史、有单纯人工流产史者二组的子宫内膜异位症发生率明显高于子宫切除史、通液史、引产史等患者（P＜0.05）。最终，经术后病理证实：盆腔子宫内膜异位症136例，腹壁切口子宫内膜异位症的患者28例。并且，腹壁切口子宫内膜异位症的患者中18例有剖宫产史，7例有剖宫产史及人工流产史，其余3例有子宫全切史，均有宫腔、盆腔操作史。

患者均为育龄妇女，发病的潜伏期为宫腔、盆腔手术或操作术后2个月～8年，平均（3.1±0.6）年。大部分有下腹疼痛、坠胀不适，继发性痛经83例，慢性盆腔痛44例，性交不适或疼痛13例，月经异常6例，不孕5例，盆腔术后发现腹壁瘢痕处包块25例,盆腔包块17例、囊肿33例，无明显症状者3例。入院妇科检查时触及盆腔内与子宫相连的囊性、不活动的包块125例、触痛性硬结13例和腹壁包块28例。阴道彩色超声探及壁厚而且粗糙的囊肿、囊内有絮状光点129例，诊断敏感性达到95%。腹部超声生探及腹壁切口下单发肿块28例，位于皮下脂肪层、腹壁肌层各24、4例，呈不均质低回声、或囊实混合型，边界不清，内可见不规则液性暗区，诊断敏感性100%。77.3%患者血糖链抗原125(CA125)为阳性，腹腔镜检查确诊率高达99%。

2.2 治疗方法 患者均采用手术治疗，136例盆腔子宫内膜异位症患者采用全身麻醉下腹腔镜手术，其中16例行根除手术，120例行异位卵巢囊肿剥除、或者电灼、盆腔粘连分离术，术中见紫蓝色、黑色、白色泡样病灶，2例另行子宫和卵巢悬吊术。28例腹壁异位灶采用硬膜外麻醉下行病灶切除术，在距病灶0.5～1.0cm处锐性梭型切开皮肤及皮下组织后，行锐性分离、尽量切除病灶周围组织约1.0cm，使切口边缘无剩余组织，累及腹膜者按同法处理。术中见病灶位于腹直肌前鞘26例，累及腹膜、但未及盆腔者2例；术后送常规病理检查，行抗感染、补液治疗。对手术不彻底或术后疼痛不缓解者，给予亮丙瑞林3.75mg深部肌内注射，每4周1次，共3～6个月。

2.3 治疗效果 术后切除组织经病理检查证实为子宫内膜异位病灶，164例切口均甲级愈合出院。住院时间术前、术后均2～3d，平均（5.0±0.4）d；术后随访1～2年，无复发。

3 讨论

3.1 病因学 关于异位子宫内膜的来源，至今国内外学者普遍认为是多种因素、相互作用的结果，主要的学说有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说，还有研究认为异位症与血管生成因子增多、芳香化酶mRNA和细胞色素P-450蛋白的高表达、异位内膜的自身凋亡等因素有关。

3.2 治疗 鉴于目前EM的发病机制尚无统一的说法、诊断不确切，治疗仍然是难点，目的主要是去除或者缩减盆腹腔、卵巢等部位的病灶，减轻或控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发[6]。包括“治标”以及作用于子宫、特别是在位内膜的“源头治疗”。无论是药物、手术单用或者二者联合，还是近年出现的旋转恒定磁场治疗[7]，目前的治疗方法只能缓解疼痛、改善不孕症状[8]。腹腔镜仍然是治疗的首要手段。尽管本院对164例EM患者，采用手术彻底切除病灶、或加以药物治疗，术后追踪1～2年，无1例复发；但由于本病的复杂性，治疗应强调个体化，还要包括防治不孕、恶变等各方面。可以说，彻底治疗及预防复发在临床上非常棘手。因此，从总体来说，对本病的处理，重在预防。

3.3 应对措施 据报道，剖宫产致腹壁EM的发生率可达0.8%[9]。但是，本研究报道的28例腹壁切口子宫内膜异位症患者，25例有剖宫产史，占所有EM患者的15.2%，比例很高；而且99%患者的盆腔操作（剖宫产及人工流产）在乡镇医院及私人诊所实施。另外一个不容忽视的事实是，子宫切除术也与EM的高发病率密切相关，占5.5%。本院收治的164例患者，除了60例（36.6%）无宫腔、盆腔操作史、16例（9.8%）复发者外，88例均有既往宫腔、和/或盆腔手术史或操作史，占所有患者的53.6%，有宫腔、盆腔操作史的患者与无操作史患者相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。这一临床资料支持子宫内膜种植学说，更加说明了医源性内膜种植在异位症患者中所占的比重。其中有剖宫产史+人工流产史、单纯人工流产史、子宫切除史者占据前3位，分别为24.4%、19.5%、5.5%，前二组与子宫切除史、通液史（2.4%）、引产史（1.8%）三组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，笔者认为，有必要规范妇产科医师宫腔、盆腔手术及操作行为，减少医源性种植。

当然，医源性子宫内膜种植所致异位症患者的比重增高，有其社会因素，比如随着我国的社会开放、工业化程度的提高，人们生活方式的转变、更多的婚前同居、多个性伴侣、娼妓活动、性生活年龄的提前、对避孕知识的缺乏导致人为终止妊娠比例增加。加之，多年来一胎政策的影响、患者及家属对阴道分娩的恐惧及顾虑，使得剖宫产率上升，也是主要因素。

作为专业人员，妇产科医师能够做到的就是要尽力减少医疗行为本身所致的内膜种植及异位症复发，在手术前、中、后的各个环节严格要求自己。比如，加强产前检查，及时发现妊娠合并症并给予相应的治疗；产前大力宣传自然分娩的益处、强调阴道分娩有助于减少异位症复发[10]；分娩过程中严密观察产程，做到早发现并纠正异常产程，提高阴道分娩率；严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率。盆腔手术时间，应尽量选择在子宫内膜种植能力最低的月经前期。会阴侧切、剖宫产甚至盆腔手术如子宫肌瘤剥除、子宫切除术中注意保护切口。笔者的体会是，手术中要注意以下细节：胎儿娩出后，要耐心等待胎盘自然剥离，不要过早干预产程；娩出胎盘的动作要轻柔，保障其完整性；取出胎盘后加铺无菌垫单、不重复使用擦拭宫腔的纱布、手套及器械；残留的胎膜，尽量用手取出、或者钳纱擦拭宫腔，减少刮宫机率；使用一次性的缝合子宫的针线；若非一次性的不再缝合其它部位；缝合子宫时缝针不能穿透子宫黏膜层，钳夹子宫的钳子要求更换；缝合子宫结束以后更换吸引器的头；关闭腹腔前充分冲洗腹腔；缝合腹壁前，多次反复冲洗切口。另外产后鼓励母乳喂养，延迟卵巢排卵，从而降低内异病灶对卵巢激素的依赖、促使萎缩坏死。人工流产时避免用过高的宫内负压，减少吸引器多次进出宫腔，避免进出宫腔时吸引器漏气等。另外，由于异位症复发与手术时疾病的分期、既往有无EM治疗史呈正相关，与患者的年龄呈负相关[11]，妇产科医师在用药时，要提高警惕并区别对待。

只有减少了社会因素及医疗行为的影响，才能降低子宫内膜异位症的发病率。

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Objective To analyze the etiology, clinical manifestation and treatment effect of endometriosis. Methods The clinical data of 164 cases of endometriosis were collected and retrospectively analyzed. Results The incidence of endometriosis patients with uterus and pelvic operation histories is obviously higher(P＜0.01). Further more, the patients with cesarean section + artifcial abortion histories, and patients with only artifcial abortion have higher rates than those with hysterorectomy, hysterosalpingography and induced labor(P＜0.05). Conclusion Endometriosis has multiple etiologies. Patients induced by iatrogenic endometrium implantation are increasing. The treatment should focus on prevention.

Endometriosis; Iatrogenic endometrium implantation; Prevention

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.037

河南 462002 漯河医学高等专科学校 （李秀凤 李宗明）