无张力疝修补术后并发症预防及处理体会

余润华

无张力疝修补术后并发症预防及处理体会

余润华

目的 探讨无张力疝修补术后并发症的预防及处理。方法 回顾性分析76例腹股沟疝修补术及并发症处理的临床资料。结果 76例行无张力疝修补术患者有13例(17.1%)术后出现并发症，主要是疝复发、切口感染、修补区疼痛、阴囊血肿和浆液肿，经对症处理，均已治愈。结论 无张力疝修补术后并发症产生因素复杂，规范操作可以预防和减少并发症发生，降低复发率。

无张力疝修补术；疝；腹股沟；并发症

腹股沟疝是临床上的常见多发病，“无张力修补”是目前外科治疗腹股沟疝最理想的手段。这种无张力缝合手术不但不破坏正常解剖结构，患者疼痛少、恢复快，而且技术相对简单，可基层医疗机构普及，但如操作不当也极易产生诸多术后并发症[1]。选取行无张力疝修补术治疗腹股沟疝所遇到的问题进行总结，探讨如何预防和处理无张力疝修补术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2014年6月湖北省秭归县泄滩乡卫生院先后收治腹股沟疝患者76例，其中男51例，女25例，年龄26～85岁，平均年龄(52.8±2.6)岁，病程7个月～5年。患者均符合中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组制订的成人腹股沟疝诊断标准[2]，包括斜疝63例，直疝12例、股疝1例，参照文献[2]的临床分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型42例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。其中，47例患者合并患有1种以上其他疾病，合并糖尿病10例，合并高血压病16例，合并慢性阻塞性肺病12例，合并前列腺增生症17例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，均采用连续硬膜外麻醉，参照文献[3]，先在在疝侧腹股沟区内外环口间取7cm左右的切口，切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，游离精索，找到疝囊并游离结扎，根据腹股沟管后壁缺损情况，选用修补方式，Ⅰ～Ⅱ型采用Lichtenstein修补术，Ⅲ～Ⅳ型采用疝环充填网塞加平片式修补术。修补材料均为单丝聚丙烯，有良好的耐受感染和组织相容性。最后将成形补片置入腹外斜肌腱膜下精索，四周与耻骨结节处腹直肌鞘及筋膜、腹股沟韧带、联合腱缝合，固定展平。手术部位置沙袋压迫6～12h。

2 结果

患者均治愈出院，手术时间47～167min，平均(65.8±2.63) min；住院时间5～10d，平均(6.3±1.2)d。76例行无张力疝修补术患者有13例术后产生并发症，其中修补区疼痛4例、疝复发4例、切口感染2例、术后尿潴留2例、浆液肿1例。并发症发生率17.1%。13例术后并发症患者经对症治疗和再次手术已痊愈，随访3个月～1年，效果良好。

3 讨论

无张力疝修补术发展至今已基本完备，在绝大多数基层医院都已普及，目前，关键在于防止复发和减少术后并发症，根据文献[4-5]报道，无张力疝修补术发后并发症主要包括以下几种：疝复发、切口感染、修补区疼痛、浆液肿、术后尿潴留、创面出血、残端疝囊积液、消化道粘连。

修补区疼痛或有异物感最常见，常表现为持续性疼痛，运动、咳嗽时加剧，部位集中在腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。预防措施主要是术中要注意保护神经，尤其是缝合补片时切勿将神经卡压、损伤及缝合，防止充填物形成坚硬的纤维团块，对已出现修补区疼痛后的患者，本研究采取口服双氯芬酸钠对症治疗，1例局部封闭治疗，效果都不错。

疝复发是最典型的术后并发症，甚至是衡量疝修补手术成功与否的金标准之一[6]。本研究中共出现4例复发，低于文献[4-5]报道的无张力疝修补术后并发症发生率。经分析，2例为患者术前伴随疾病（前列腺肥大和顽固性便秘各1例）所致，1例为修补材料处理不当，主要是疝环口过大，网塞过小，还有1例是缝合处理不妥，导致耻骨缘无网片覆盖，因此，预防术后疝复发需要术前积极治疗原发伴随疾病，术中要彻底剥离疝囊，选用型号适宜的补片，覆盖范围必须保证覆盖整个腹股沟区。有文献[7-8]报道，导致疝复发的原因还包括术中漏诊，出现两种腹股沟疝并存，本研究在临床中虽然没有遇见，但仍要特别注意。

感染也是常见的术后并发症，人们习惯认为，体内植入其他材料难免会出现感染，事实上无张力疝修补术的材料都具有良好的组织相容性及抗感染能力。本研究中出现的2例术后感染，1例是患者合并糖尿病，自身免疫力低下导致切口感染；另1例是细菌渗入网孔中繁殖引起。因此，预防感染需要充分考虑患者自身是否存在营养不良、肥胖、高龄、患糖尿病或为嵌顿疝等感染高危因素，此外要防止网塞局部死腔、积液及异物炎性反应，缝合时要严格选取可吸收缝线或不吸收的单丝聚丙烯缝线。嵌顿性疝虽然是无张力疝修补术的手术适应证，嵌顿性疝有肠坏死、周围组织污染及炎症重时最易感染，或出现加重感染的发生[8]。本研究中虽然尚未遇见，但仍要引起高度重视。疝复发和切口感染的处理都只能再次手术，保守治疗一般都没有效果。在再次手术中注意保护组织，严格按操作规范进行，防止发生新的并发症。

浆液肿又称血清肿，主要是剥离疝囊或回纳疝内容物后，补片与疝囊式疝的被盖之间会出现血性液体的积聚[5]，本组出现的1例术系疝囊过大，又未在超声指导下穿刺而发生，该血清肿在术后2周即自行吸收。提示在操作时应严格遵守无菌技术操作规范，发现疝囊较大，壁较厚的的患者当采取局部加压包扎，及时处理。

术后尿潴留几乎是所有采用硬膜外麻醉手术后常见的并发症，因硬膜外麻醉影响支配膀胱逼尿肌的神经，当然也有少数患者系不适应床上排尿所致。在76例行无张力疝修补术治疗的腹股沟疝患者中，术后仅2例发生尿潴留，主要是本研究坚持让患者术后早期离床活动，术后少用或不用止痛药，促进膀胱功能恢复，同时加强排尿指导，对有排尿困难的前列腺增生患者，本研究在术前、术后给予药物治疗，对术后发生尿潴留起到了预防作用。已发生尿潴留的患者我们采取及时保留导尿，在2、3d膀胱功能恢复后去除尿管，改善了病情，促进了患者恢复。

残端疝囊积液的原因比较复杂，包括局部挫伤、渗血，疝囊过大、组织渗出、淋巴和血液回流障碍，精索牵拉过紧等。因此，术中要充分开放引流，必要时烧灼疝囊，放置引流，最好用负压引流管引流，术后托起阴囊也可减轻阴囊水肿。发生残端疝囊积液后可反复多次抽吸即可治愈，必要时可考虑行残端疝囊切除。创面出血、渗血的原因主要是精索血管损伤，缝合时致腹壁下血管或股血管损伤；只需熟悉局部解剖、细心操作、避免损伤腹壁下血管或其分支，及时采取止血措施即可。消化道粘连比较少见，主要是瘘和空腔脏器侵蚀，聚丙烯补片与腹腔内脏器如直接接触引起腹腔内粘连，术中要注意切勿让网塞有与腹腔内脏器直接接触。

总之，术后并发症的预防和处理是无张力疝修补术临床中必须高度关注的重点，也是提高手术成功率的难点，需要在术前积极治疗原发伴随疾病，消除诱发因素，同时更主要的是要不断提高手术操作的熟练程度，严格按操作规范进行，做到认真、细致，以减少术后并发症的发生，提高患者生存质量。

[1] 秦平.无张力疝气修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝临床对比[J].当代医学，2013，19(24):118.

[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志，2012，32(10):833-835.

[3] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志，2001，21(10):彩色插页.

[4] 曹龙，杨文凯.腹股沟疝无张力疝修补术并发症原因分析及防治体会[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(3):56-58.

[5] 刘军昌.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝122例临床体会[J].临床医药实践，2011，20(3):191-192.

[6] 黎曙练，李瑞娥.腹股沟疝无张力修补术后复发原因分析[J].当代医学，2013，19(14):91-92.

[7] 孔亮.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会[J].吉林医学，2010，31(1):96-97.

[8] 李义星.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝38例分析[J].中国实用医药，2013，8(7):119-120.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.014

湖北 443608 湖北省秭归县泄滩乡卫生院（余润华）