铸造陶瓷高嵌体修复根管治疗后前磨牙的3年临床效果观察

李智 高承志 许永伟 徐菁玲

1.北京大学人民医院口腔科，北京 100044；2.北京大学第三医院口腔科，北京 100191

对于根管治疗后的后牙，使用修复体覆盖其牙尖能够明显提高治疗的远期成功率[1]。目前临床上根管治疗后的牙齿通常使用冠或者桩核冠来修复。冠或桩核冠修复技术已经非常成熟，效果也相对可靠，但冠修复体或桩核冠修复体需要大量的牙体预备，与牙体治疗中关于尽量保存健康牙体组织这一基本理念相左[2-3]。近年来一些研究[4]表明，高嵌体也能为根管治疗后的牙齿提供很好的保护作用，同时减少了牙齿预备量，进而改善剩余牙体组织的抗力；但对于粘接固位的陶瓷修复体来说，其粘接的可靠性，以及铸造陶瓷在后牙修复中可能出现的折断风险使这种修复方式在临床使用中仍有一定的疑虑。本文拟比较铸造陶瓷高嵌体和桩核冠修复根管治疗后的前磨牙的3年临床效果，以期为铸造陶瓷高嵌体的使用提供一定的临床依据。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择从2010年2—11月在北京大学人民医院口腔科经过根管治疗的94例患者的126颗前磨牙为观察对象，其中上颌牙齿71颗，下颌牙齿55颗。

为了使观察对象的基准条件相对一致，仅选择由邻面龋坏导致牙髓或根尖炎症需要行根管治疗的前磨牙，根据患牙缺损的情况，将其分为轻度缺损组（近中—咬合面缺损或远中—咬合面缺损）和重度缺损组（近中—咬合面—远中缺损）。

患牙纳入标准：1）完善根管治疗后的前磨牙；2）有2个（重度缺损组）或3个（轻度缺损组）健康的轴壁；3）对颌牙齿为天然牙齿或固定义齿或种植义齿；4）牙周健康；5）患者有较好的依从性和全身健康状况。排除标准：1）活动义齿基牙；2）牙周炎活动期患者；3）无对颌牙齿或对颌使用活动义齿修复；4）患者的依从性和全身健康状况较差。

1.2 临床操作

1.2.1 桩核冠组 根据Lloyd等[5]对根管桩直径的建议，在2个根管的前磨牙中粘接2根直径1.1 mm的D.T.Light-Post石英纤维桩（RTD公司，法国），1个根管的前磨牙粘接直径1.3 mm的D.T.Light-Post石英纤维桩。

在根管治疗完成至少1周后开始桩道预备。桩道预备完成后，使用双固化粘接树脂Panavia F（Kuraray公司，日本）粘接纤维桩，待其化学固化反应5 min后光固化40 s，然后使用核树脂LuxaCore（DMG公司，德国）直接进行核的堆塑。核树脂化学固化反应5 min后分别由颊舌侧光固化40 s，然后进行全冠预备，使用硅橡胶制取预备体模型，制作金合金烤瓷冠。制取印模后制作暂时冠，使用不含丁香油的暂时粘接剂粘接暂时冠。牙冠制作完成后，取下暂时冠，使用毛刷配合清洁膏以1 000 r·s-1的速度清洁预备体，自粘接双固化树脂Embrace wetbond（Pulpdent公司，美国）粘接牙冠。

1.2.2 高嵌体组 高嵌体采用铸造陶瓷IPS e.max Press（义获嘉公司，列支敦士登）高嵌体，其牙体预备也在根管治疗完成1周后进行。去除髓腔内所有的牙胶尖达根管口下方约1.5～2 mm，咬合面均匀预备约1.5 mm，并制作类似牙冠预备中的功能尖斜面。

对于未受龋坏累及的正常邻面，不进行牙体预备。由于邻接未打开，使用Vailati等[6]介绍的方法制取印模，以便技师能够分割模型。在制取印模时，将约1.5 cm的赛璐珞条放在未被破坏邻接的邻面，使用硅橡胶取印模后，赛璐珞条就被转移到印模上，进而转移到石膏模型上，在石膏模型上起到分割邻牙的作用。对于受龋坏累及的邻面，进行类似于箱状洞型的预备。

完成初步的咬合面和邻面的预备后，使用橡皮障隔离患牙，准备对暴露的牙本质进行即刻封闭处理。根管口放置约1 mm厚的玻璃离子以封闭根管系统，然后使用37%磷酸酸蚀预备体所有暴露的牙本质10 s，彻底冲洗后适当干燥，涂布一层树脂粘接剂Adper Single Bond（3M ESPE公司，美国），光固化10 s，然后使用充填树脂Filtek Z250（3M ESPE公司，美国）适当填充髓腔倒凹，并将龈下边缘重建到龈上[7]。取下橡皮障，使用金刚砂车针磨除粘接在釉质上的树脂粘接剂，磨光预备体的边缘，使用硅橡胶制取模型。然后使用自凝树脂Luxatemp（DMG公司，德国）制作暂时修复体。

粘接步骤：铸造陶瓷高嵌体试戴合适后，上橡皮障准备粘接，与牙冠粘接的区别是高嵌体的调整咬合是在粘接完成后进行。1）修复体的处理：粘接面椅旁喷砂，9.6%氢氟酸（Pulpdent公司，美国）酸蚀1 min，超声荡洗4 min，使用吹风机的热空气彻底干燥修复体，涂布硅烷Silane Bond Enhancer（Pulpdent公司，美国），然后使用热空气加热1 min，涂布树脂粘接剂Adper Single Bond，尽量吹薄。2）预备体的处理：预备体使用椅旁喷砂，37%磷酸酸蚀釉质40 s，冲洗，彻底干燥后在即刻封闭的牙本质层涂布一层硅烷，吹干后涂布树脂粘接剂。3）粘接：将预先加热过的充填树脂Filtek Z250均匀放置在预备体的粘接面，使修复体缓慢就位，去除多余的树脂。每个面光固化至少90 s，调整咬合，抛光。

1.3 观察和评估

患牙观察36个月，在观察期结束时，由两名医生对所有的仍在口腔内有功能的修复体进行口内和X线片检查。

成功的修复标准：经口内及X线片检查，患牙没有出现牙体、根尖及牙周的进一步损坏，修复体能正常使用。

存活的修复标准：修复体出现脱落或折断，但患牙仍能再次修复；存在较轻的牙周炎症或较小的继发龋坏，通过一定的治疗，患牙状况能维持稳定并能正常使用；成功的修复也包含在这个组别里。

失败的修复标准：患牙出现根尖周炎症，牙根折断，根管侧穿，严重的牙周炎症或继发龋坏等需要拔除患牙。

1.4 统计学分析

在SPSS 13.0软件中使用卡方检验比较组间的成功率和存活率，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

纳入观察的94例患者中，男性39例，女性55例，年龄22～81岁，平均年龄（42.34±13.48）岁。126颗患牙的缺损及修复情况见表1。

36个月观察期结束时桩核冠和高嵌体组的成功率和存活率见表2。桩核冠修复组，轻度缺损患牙的成功率为96.3%，重度缺损患牙为88.5%；高嵌体修复组，轻度缺损患牙的成功率为96.6%，重度缺损患牙为94.1%。经卡方检验，两组成功率的差异无统计学意义（χ2=2.376，P=0.498）。各修复体的失败类型见表3。桩核冠修复组轻度缺损患牙的存活率为98.1%，重度缺损患牙为96.2%；高嵌体修复组轻度缺损患牙的存活率为96.6%，重度缺损患牙为100%。经卡方检验，两组的存活率差异无统计学意义（χ2=0.862，P=0.835）（表2）。

表1 纳入观察牙齿的缺损和修复情况Tab 1 The defect and restoration of sample teeth

表2 观察期结束时桩核冠和高嵌体组患牙的成功率和存活率Tab 2 The success and survival rates of quartz fiber post and onlay groups at f inal follow-up

表3 观察期结束时桩核冠和高嵌体组修复失败的类型Tab 3 The failure mode of quartz fiber post and onlay groups at f inal follow-up

3 讨论

根管治疗后的牙齿，由于大范围的牙体缺损导致牙齿的整体性被破坏，其强度显著降低，加上缺少牙髓的反馈保护机制，较易出现折断或劈裂。根管治疗后的后牙，用修复体覆盖其牙尖能显著提高其远期预后[1]。牙冠能对剩余牙体组织起保护作用，但这是通过大量牺牲健康的牙体组织获得的，牙冠修复体的牙体预备量通常要占到牙体硬组织的40%[2]。

对于高嵌体来说，牙体预备集中在咬合面和有缺损的邻面，尽量保存了剩余的牙体组织，并且其大部分边缘位于龈上，非常有益于牙周健康；高嵌体主要通过粘接获得固位，对牙冠的高度要求也很低；此外，高嵌体无需桩道预备，避免了桩道预备中可能对根管治疗效果的影响和可能出现的侧穿。

与金属桩相比，纤维桩材料与牙本质的弹性模量更加接近，破坏模式通常以桩折断或脱粘接为主，可以再次修复；但在实际情况中，粘接层的破坏是个逐步的过程，伴随微渗漏和细菌的侵入会导致牙体组织进一步丧失。Schmitter等[8]通过5年的观察，发现50例纤维桩修复中有6例患者未能察觉到桩的松动，导致牙冠部的牙体组织进一步损失而最终拔除患牙。本次研究中，桩核冠组出现的1例继发龋坏导致的拔牙同样是由于边缘粘接破坏导致微渗漏所致。

目前临床上有大量简化粘接程序的树脂水门汀出现，这些简化了粘接程序甚至是可以自粘接的树脂水门汀有和传统的需要单独粘接程序树脂水门汀相近的粘接力；但De Munck等[9]通过文献回顾指出，虽然所有的树脂粘接剂都能获得较好的初始粘接力，但是其粘接的抗疲劳性不同。酸蚀、前处理、粘接三步法仍然是粘接的金标准，两步法的自酸蚀粘接系统是唯一在简化操作的同时粘接力接近金标准的方法。在需要较高粘接效果时使用简化的粘接树脂仍然需要进一步研究。

树脂可以和釉质获得稳定而可靠的粘接，但是和牙本质的粘接就困难很多。对于现代粘接修复体来说，在制取印模前使用树脂粘接剂对牙本质进行即刻封闭是必需的步骤。因为新鲜切割的，未经唾液和暂时粘接剂污染的牙本质有较好的粘接性，并且此时混合层的形成不受树脂水门汀收缩力的影响。在最终修复体粘接时，修复体被树脂粘接在即刻封闭形成的混合层上[10]。

在牙冠修复时，要求修复体的边缘要盖过原有的充填体的边缘。这种要求是建立在修复体的边缘与牙齿的密合度要优于充填体与牙齿之间的密合度假设上。前磨牙邻面的龋坏通常使预备体的边缘位于龈下，龈下边缘对于要求有复杂处理程序的树脂粘接的修复体来说很难获得理想的粘接效果。Lefever等[7]通过实验和临床实践发现，使用充填树脂将邻面缺损到龈下的边缘重建到龈上，再制作嵌体，能明显改善嵌体边缘的密合性，并且便于印模制取和粘接时上橡皮障，因此本文采用了Lefever等[7]介绍的方法将龈下边缘重建到了龈上。当然，边缘重建的过程需要在橡皮障严格隔湿下，使用多步法的粘接剂，分层填充完成，以使充填树脂和预备体的边缘获得长期而可靠的粘接。

本试验选择了一款光固化充填的树脂用来粘接高嵌体[11]。充填树脂具有最佳的生物安全性，最小的聚合收缩和最大的强度，能为瓷修复体提供很好的支持，并且光固化材料要比双固化材料更稳定，容易操作，多余的树脂非常容易去除；缺点是充填树脂流动性较差，需通过加热的方法来增加流动性，如果有可能，最好通过超声探头辅助就位，并且此方法只能用于具有透明性的全瓷或者树脂修复体。

本试验选择前磨牙作为观察对象。使用粘接的铸造陶瓷高嵌体修复前磨牙相对于磨牙优点要更明显。一是前磨牙的牙体组织较小，更需要保守的牙体预备来保持牙体的抗力；其次是磨牙负担的咬合力量较大，铸造陶瓷修复体折断的风险也相应较高。由此可见，本试验的观察结果并不能简单推断到磨牙修复上，要想明确高嵌体修复磨牙的效果，仍需进一步研究。

本研究是基于现有的临床资料进行的回顾性分析。在未来的研究中，纳入更多的样本量，使用更有说服力的前瞻性研究，更长时间的临床观察都更有利于对这种修复方法的理解和推广。

总结本研究结果可以看出，使用全瓷高嵌体修复根管治疗后前磨牙，避免了桩预备过程中可能出现的各种并发症，大量减少了牙冠部的牙体预备，通过粘接获得固位也减少了对牙齿轴壁高度和辅助固位型的要求。通过3年的临床观察，取得了相当好的临床效果，不失为值得推广的方法。

[1]Smith CT,Schuman N.Restoration of endodontically treated teeth:a guide for the restorative dentist[J].Quintessence Int,1997,28(7):457-462.

[2]Murphy F,McDonald A,Petrie A,et al.Coronal tooth structure in root-treated teeth prepared for complete and partial coverage restorations[J].J Oral Rehabil,2009,36(6):451-461.

[3]Ikram OH,Patel S,Sauro S,et al.Micro-computed tomography of tooth tissue volume changes following endodontic procedures and post space preparation[J].Int Endod J,2009,42(12):1071-1076.

[4]Yu W,Guo K,Zhang B,et al.Fracture resistance of endodontically treated premolars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns or onlays and luted with two luting agents[J].Dent Mater J,2014,33(3):349-354.

[5]Lloyd PM,Palik JF.The philosophies of dowel diameter preparation:a literature review[J].J Prosthet Dent,1993,69(1):32-36.

[6]Vailati F,Belser UC.Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition:the three-step technique.Part 3[J].Eur J Esthet Dent,2008,3(3):236-257.

[7]Lefever D,Gregor L,Bortolotto T,et al.Supragingival relocation of subgingivally located margins for adhesive inlays/onlays with different materials[J].J Adhes Dent,2012,14(6):561-567.

[8]Schmitter M,Hamadi K,Rammelsberg P.Survival of two post systems—f ive-year results of a randomized clinical trial[J].Quintessence Int,2011,42(10):843-850.

[9]De Munck J,Van Landuyt K,Peumans M,et al.A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue:methods and results[J].J Dent Res,2005,84(2):118-132.

[10]Magne P,Douglas WH.Porcelain veneers:dentin bonding optimization and biomimetic recovery of the crown[J].Int J Prosthodont,1999,12(2):111-121.

[11]Rocca GT,Krejci I.Bonded indirect restorations for posterior teeth:the luting appointment[J].Quintessence Int,2007,38(7):543-553.