腭裂中耳功能异常的综合评估及治疗方案的优化探讨

蒋汶容 何涛 郑谦 郑玮 石冰 杨超 李承浩

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学），成都 610041

自从1878年德国医师Alt首次报道了腭裂患儿与中耳疾患的密切关系，腭裂患者的中耳功能状况开始引起国内外学者的高度关注。四川大学华西口腔医院在20世纪90年代即开始了我国腭裂患儿并发中耳疾病的流行病学、诊断、治疗、疗效以及并发症防治等一系列的研究[1-7]。国内外研究[1-8]均显示腭裂并发中耳疾病的发生率明显高于相同年龄段的正常人群。

目前，对腭裂并发中耳功能异常的筛查和治疗，已成为腭裂序列治疗的常规内容之一。国内外多数学者[3-6,8]主张对有中耳功能异常者进行鼓膜切开探查，如有中耳积液，则置入压力平衡管（pressure equilibrium tube，PE）以改善中耳功能。但也有学者[9]认为，部分患儿随年龄增长以及腭裂修补术后，中耳功能异常能自行好转，鼓膜切开置管有可能出现鼓膜穿孔等并发症，因此主张对中耳功能异常患耳采取保守治疗。对于哪些情况下，应采取积极的置管治疗，促进中耳功能恢复；哪些情况下，可采取保守治疗，静观其变，让中耳功能自行好转，既避免置管并发症，又不延误治疗？积极的置管治疗的时机是在早期的唇裂修补术时，还是延后至腭裂整复术时？目前临床上尚无统一的认识和标准。因此，如何对术前中耳功能筛查的指标进行综合评估，并根据评估选择最合适的治疗方案，对指导腭裂伴发的中耳功能异常的治疗有重要的临床意义。

1 材料和方法

1.1 临床资料

研究对象选自四川大学华西口腔医院唇腭裂外科2004年6月—2010年1月的住院患者。纳入标准为：1）非综合征型唇腭裂患者；2）临床资料完整。排除标准为：1）综合征型唇腭裂患者；2）由于神经系统疾病、代谢性疾病、传染病、外伤、遗传因素、噪音所致的听力减退患者；3）耳科测试前有感冒、上呼吸道感染及增殖体肥大疾病患者；4）鼓膜穿孔侧患耳。

共纳入伴发中耳功能异常腭裂患者的患耳469耳，并对其中62例同时有唇裂的腭裂患者的124侧患耳进行了纵向追踪。

1.2 耳科测试

1.2.1 外耳道和鼓膜视诊 四川大学华西医院耳鼻喉科专科医生直视下检查所有符合纳入标准与排除标准的患者外耳道及鼓膜，清除耵聍及异物。

1.2.2 声导抗测试 四川大学华西医院听力中心专科医生采用GSL-tympstar型声导抗仪对患者中耳功能进行评估，测量包括鼓室图、鼓室压、声导纳等。

鼓室图为以外耳道压力为横坐标，声导纳为纵坐标的变化曲线。根据曲线的形状分为A、B、C型和异型鼓室图。A型：为正常鼓室图，提示中耳功能正常；B型：提示中耳积液；C型：多见于咽鼓管功能不良，咽鼓管欠通畅；异型：不能将其归入以上任何一型的鼓室图，提示中耳功能异常。因B型、C型、异型鼓室图均存在中耳功能异常，故本研究将这3种类型均归为异常鼓室图。

鼓室压为鼓室内的压力，正常范围为-150～+150 dapa。

1.2.3 纯音测听 纯音测听检查需要患者的理解和配合，故一般只适用于3岁以上患者。本研究中有128耳进行了纯音测听。正常人语音频率范围为500～2 000 Hz，以该范围内的气导阈值的均数作为患耳听阈，代表患耳的听力。听阈值在25 dB以下视为正常听阈范围，听力损失大于25 dB的患耳视为有听力损失。

1.3 资料记录

记录项目包括年龄、性别、临床分类、术前耳科检查结果、手术时间及术式、术中鼓膜穿刺中耳积液情况。

1.4 数据分析

所有资料采用SPSS 11.0软件进行统计分析。计数资料构成比差异分析采用卡方检验，中耳积液与声导抗测听、纯音测听结果关系分析采用独立样本t检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 各型异常鼓室图患耳的中耳积液率

对术前检查为异常鼓室图的469侧患耳，在腭裂修补术毕进行鼓膜穿刺。异常鼓室图的中耳积液率为33.7%（158/469），其中鼓室图为B、C、异型者积液率分别为50.3%（97/193）、34.8%（8/23）和20.9%（53/253）。

2.2 各型异常鼓室图患耳积液与鼓室压的关系

B型鼓室图患耳的鼓室压一般为正常，其鼓室压图较为平坦，无明显峰值，故在此仅对C型与异型鼓室图进行研究。

对于23侧C型患耳，8侧积液耳的平均鼓室压为-243.1 dapa；15侧无积液耳的平均鼓室压为-193.3 dapa。对两组进行独立样本t检验，尚不能认为积液耳的鼓室压高于无积液耳（P>0.05）。

253侧异型鼓室图患耳中，200例无积液患耳，其平均鼓室压为-95.7 dapa；53例积液耳平均鼓室压为-112.7 dapa，对两组进行独立样本t检验，尚不能认为积液患耳的鼓室压低于无积液耳（P>0.05）。同时以鼓室压为-150 dapa为分界，将积液耳以及无积液耳行四格表卡方检验，尚不能认为低于-150 dapa的异常鼓室压的患耳积液率更高（P>0.05）（表1）。

表1 异型患耳的鼓室压分布与中耳积液的关系Tab 1 Relationship between tympanic pressure of type Anomaly and middle ear fluid

2.3 各型异常鼓室图患耳积液与听力损失的关系

2.3.1 B型鼓室图患耳积液与听力损失的关系 对于193侧B型患耳中年龄较大患者的60侧耳进行了纯音测听，23耳积液，其平均听阈为39.5 dB；37耳无积液，平均听阈为26.7 dB。对两组进行两独立样本t检验，结果表明B型鼓室图且有积液的患耳听力损失明显高于无积液患耳（P=0.001）。

2.3.2 异型鼓室图患耳积液与听力损失的关系 对于253侧异型患耳中有68侧进行了纯音测听，18耳积液，其平均听阈为32.4 dB；50耳为阴性，其平均听阈为32.6 dB，对两组进行独立样本t检验，结果表明异型鼓室图即使有积液，对听力的影响也不大（P>0.05）。

由于本研究中C型鼓室图患耳仅为23侧耳，且患者年龄普遍偏小，不能配合纯音测试的完成，故本研究中未能对C型鼓室图患耳积液与听力损失的关系进行讨论。

2.4 腭裂患者中耳功能状况的动态监测

对62例唇腭裂患儿的124侧耳间隔1年的两次鼓室图变化进行统计分析。患儿首次测试在唇裂修复术时，年龄为3～15个月，平均年龄为5个月。6～18个月后，平均11个月再次入院行腭裂整复术时，再次行声导抗测试（表2）。对两组进行卡方检验，表明在唇裂修复术时至腭裂整复术时，患儿的中耳功能无明显变化（P>0.05）。

表2 唇腭裂患者中耳功能的动态变化Tab 2 Changes of various types of tympanograms in both cleft palate and lip

3 讨论

1974年，Paradise等[10]首次对B型鼓室图患者行鼓膜穿刺，82%～90%的患者有中耳积液。2004年，严福波等[11]报道B型鼓室图患耳积液率为90%。郑玮[12]大样本统计报道B型鼓室图患耳积液率为73.3%。以前的学者大多只关注B型鼓室图患者的积液情况。2006年本课题组郑玮[12]初次报道23例异型鼓室图患耳积液率为43.5%。提示：一般认为B型鼓室图与中耳积液密切相关的传统观念有一定的缺陷，其他类型的异常鼓室图患者也可能有中耳积液。

本研究在加大样本量的基础上对异型鼓室图的253耳进行了鼓膜穿刺，积液率为20.9%。进一步对中耳积液与中耳鼓室压的关系进行统计分析时，以正常鼓室压的临界值-150 dapa为分界，将异型鼓室图积液耳以及无积液耳的鼓室压各分为两组，积液耳的平均鼓室压比无积液耳低17 dapa。行四格表卡方检验，如果取95%的可信区间，尚不能认为鼓室压低于-150 dapa时，患耳积液率会增高（P>0.05）。但如果将可信区间放宽到90%，取P值为0.1，则可认为鼓室压低于-150 dapa的患耳积液率更高。

本研究469侧患耳中C型鼓室图仅23侧，相对其他类型，样本量最小。2006年郑玮[12]的研究中对仅有的6侧C型鼓室图患耳穿刺，积液率为100%。尽管又收集了随后几年的病例，仍显不够。23例中的8例积液患耳，其平均鼓室压为-243.1 dapa；15例无积液耳的平均鼓室压为-193.3 dapa，二者间差异无统计学意义（P>0.05），但如将P值放宽到0.1，则可认为C型鼓室图积液患耳的鼓室压与无积液患耳的鼓室压有差异。提示：对于C型鼓室图的患耳，其鼓室压越低，积液的可能性越大。

将B型鼓室图的中耳积液与听力损失程度进行分析，发现B型鼓室图且有积液的患耳听力损失明显高于无积液患耳。而异型鼓室图患耳积液与听力损失的关系不大。提示：B型鼓室图且有积液的患耳，应该积极治疗。笔者建议：对于B型鼓室图的患耳，穿刺发现中耳积液，应行鼓膜切开置管术，否则影响听力；而对于异型鼓室图的患耳，即使穿刺发现中耳积液，也可先行保守治疗，暂不置管。为何不同类型鼓室图伴发的中耳积液，对听力的影响各异，是否与积液存留的时间长短、黏稠度、积液量等因素有关，有待进一步证实。

对于鼓膜切开置管术的置管时机选择，虽然已有一些前瞻性研究出现，但是由于缺乏高质量、有说服力的随机对照试验，现今并没有可靠的临床治疗标准，因此，在这一点上存在较多争议。许多学者[4-5,7,13-15]主张在腭裂整复术的同时行PE管置入。Valtonen等[16]对39例唇腭裂患儿在首次鼓膜切开置管后的6年进行了追踪，发现其中耳状况、听力水平等都较术前有显著的提高，因此也提倡早期鼓膜切开置管。Hubbard等[17]比较了24个在婴儿期置管（平均置管年龄为3月龄）和24个分泌性中耳炎进展至症状明显时再置管（平均置管年龄为30月龄）的患儿的中耳功能、语言发育、行为认知、智力及社会心理等，发现两组之间并不存在显著的差异，而早期置管组出现穿孔、鼓膜钙化等并发症明显增加。英国国家健康临床优化研究院2008年发布的临床治疗指南建议：在完善的耳科检查与听力评估后，在腭裂整复术中同期PE管置入。还有一些学者[18]提出应当在患儿6～7岁以后，也即咽鼓管功能开始发育之时，再实施鼓膜切开置管术。Knapik等[19]甚至提出此类手术应该在患者12岁以后再进行。

本研究对62例唇腭裂患者在唇裂修复术时及腭裂整复术时的中耳状况纵向追踪，结果发现，两个时间点之间的中耳状况处于较稳定状态，既无加重，也无好转。提示在腭裂整复术时再考虑鼓膜切开置管并不会造成治疗时机的延误。另外，考虑患儿在唇裂修复术时外耳道较小，可供手术操作的空间小，对手术精度要求更高，而在进行腭裂手术时，随着年龄的增长，外耳道变宽，手术操作较易，创伤减小，置管的并发症也会相应减少。因此，笔者建议对有中耳积液的患儿选择在腭裂整复术的同期进行PE管的置入。

综上所述，本研究结果表明，多种类型的异常鼓室图都可能中耳积液，但发病率不同。鼓室压低于-150 dapa的异常鼓室图患耳，应在腭裂整复术时穿刺排查；B型鼓室图且有积液的患耳，应该积极治疗，在腭裂整复术中同期行鼓膜切开置管术，否则可能会对听力产生影响；而异型鼓室图的患耳，即使穿刺发现中耳积液，也可先行保守治疗，暂不置管，但要密切随访。1年的纵向追踪监测表明：在腭裂整复术时行鼓膜切开置管，创伤小，且不会造成治疗时机的延误。

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