平行加压钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的疗效观察

赵军舰,白 洁,鲁 萍,孙丽娜,关鹏飞,程小宾,敬博文

平行加压钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的疗效观察

赵军舰1,白 洁1,鲁 萍1,孙丽娜1,关鹏飞2,程小宾1,敬博文1

目的 分析平行加压钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的临床疗效。方法 回顾分析2007-06至2014-08收治的肱骨远端C型骨折65例资料。按照肱骨远端骨折AO分型：C1型24例，C2型32例，C3型9例；手术选用肱三头肌-肘肌瓣入路；采用平行加压钢板内固定，强调最大限度地固定远端骨折块、并在骨折髁上水平进行加压的治疗原则。结果 65例均得到随访，随访时间9～18个月，平均12个月；骨折愈合时间8～20周，平均16周；康复使用CPM机进行有计划的肘关节锻炼；按照MEPS肘关节功能评分标准：优20例，良37例，可6例，差2例，总优良率87.6%。并发异位骨化(HO)2例，创伤性关节炎2例，尺神经牵拉伤2例，伤口轻度感染延期愈合3例。结论 平行加压钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折，提供了良好的力学稳定结构，使骨折内固定坚固、可靠，允许肘关节早期功能康复练习，肘关节功能恢复较为满意。

平行加压钢板；内固定治疗；肱骨远端C型骨折

肱骨远端C型骨折多见于成年人，主要由直接暴力引起，由于骨折粉碎严重且涉及多个关节，治疗较为困难，如果手术方法选择不当术后易造成关节粘连、僵硬、活动受限，影响肘关节功能。笔者自2007年开始采用平行加压钢板内固定的手术方法治疗该类型骨折，效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007-06至2014-08收治的65例肱骨远端C型骨折患者。(1)纳入标准：符合肱骨远端C型骨折的诊断标准；年龄>16岁，性别不限；均为24 h以内的新鲜损伤(包括开放、闭合伤)；均采用平行加压钢板内固定术式进行治疗。(2)排除标准：受伤以前该关节功能异常；术后未遵守医嘱进行康复锻炼；病例资料不完整；合并无法控制的内分泌、心血管等疾病或精神疾病；伴有营养不良及代谢障碍性疾病。65例中，男37例，女28例；年龄17～62岁，平均(38±10)岁；摔伤25例，交通伤30例，坠落伤7例，重物砸伤3例；左侧29例，右侧36例；开放骨折9例，闭合骨折56例。按照肱骨远端骨折AO分型：C1型24例,C2型32例,C3型9例。合并损伤：腰椎压缩骨折2例，颅脑外伤1例，挠骨远端骨折1例，肱骨近端骨折1例，跟骨骨折1例，尺神经挫伤3例。就诊时间：伤后2～10 h。住院距手术时间：4～9 d。所有病例分别由两个术者按同样的标准、同样的术式进行手术治疗。

1.2 诊断及功能评分 根据肘部外伤史，伴局部肿胀、畸形及功能活动受限，最后结合X线检查即可诊断，但是为了准确分型，了解骨块位置、大小便于制定手术计划，均行CT断层扫描、三维重建。肘关节功能评分按照Morrey于1992年提出Mayo肘关节功能评分标准(Mayo elbow performance score)，简称MEPS[1]。

1.3 手术前准备 开放骨折直接急诊手术。对于闭合骨折局部肿胀明显者给予肘关节伸直位石膏下托固定，抬高患肢，早期冷敷，24 h后热敷，同时脱水、消肿等药物对症处理，待局部条件允许后手术。合并颅脑外伤患者经神经外科会诊后给予对应治疗，病情稳定后进行了肱骨远端骨折的内固定手术；2例腰椎压缩骨折的患者，因椎体压缩约1/4，且无神经受压症状所以给予非手术治疗；3例尺神经挫伤患者给予营养神经药物对症。

1.4 手术方法 手术均采用臂丛麻醉，切口选用肱三头肌-肘肌瓣入路,取肘后正中切口。从肱三头肌的内缘开始从上至下在骨膜下完整地锐性剥离肱三头肌肌腱、前臂筋膜和尺骨骨膜，使肱三头肌肌腱翻转至桡侧、肱骨下端骨折处充分地暴露。复位时要以尺骨近端和桡骨头作为参照，在前臂牵引下复位，给予撬拨、撬顶、手法按压及翻转精确复位关节面，用1.5～2.0 mm克氏针给予临时固定，针尾尽量避开放置钢板的位置。选择肱骨远端内外侧解剖加压钢板，每个钢板都给予轻微塑性不足，便于进一步对髁间骨折加压固定，另外放置在外侧的钢板要比内侧的钢板短2个螺孔的长度，这是防止两个钢板长度相同造成应力集中。在确定骨折块解剖复位后，内外侧钢板分别贴附于肱骨远端两侧嵴上，钢板上下端用克氏针进行临时固定，经内外侧钢板远端钻孔拧入螺钉，固定钢板远端的关节内骨折。在拧入螺钉前，先用复位钳给予髁间局部加压，然后在远端内外侧钢板各拧入螺钉，使钢板固定于骨干上；分别再用大复位钳夹于该侧远端和对侧骨干皮质，偏心加压髁上骨折线，注意保持关节面正常的内外翻和旋转力线，然后在近端以动力加压方式拧入一枚螺钉，再拧紧滑动孔中的螺钉。拔出所有临时的克氏针，剩余螺钉用复位钳将钢板和骨面贴紧后拧入。通过塑性不足的钢板，压到骨面又产生额外加压，使骨折足够稳定，对日后肘关节功能练习打下坚实的基础。内固定结束后将尺神经给予前置。为了防止感染，促进伤口愈合，冲洗液常用甲硝唑液+庆大霉素32万U，伤口内放置负压引流接负压球[2]。

1.5 术后处理 术后口服塞来昔布(200 mg/次，1次/d)连续用3周。功能锻炼对功能恢复的结果起着关键性作用，只要内固定可靠，关节内骨折术后应早期活动[3]。术后第3天进行定时间断的在CPM机上练习，术后1周鼓励患者主被动旋前旋后练习。保持CPM机训练4周，如4周活动范围还没达到术中的活动度，要及时拍片复查是否有异位骨化形成。如在术后4个月屈伸功能不能恢复，可以考虑进行关节囊黏连松解术，松解彻底后可以同时取出内固定物。

1.6 统计学处理 采用Excel2007整理和分析数据，计数资料采用绝对数和率的形式。

2 结 果

本组65例均得到随访，随访时间9～18个月，平均12个月；骨折愈合时间8～20周，平均16周。按照MEPS肘关节功能评分标准：优20例，良37例，可6例，差2例，总优良率87.6%。并发异位骨化2例，创伤性关节炎2例，尺神经牵拉伤2例，伤口轻度感染延期愈合3例。典型病例见图1。

3 讨 论

3.1 治疗原则 肱骨远端C型骨折是肱骨远端骨折中一种严重的骨折类型，占肘关节骨折的10%～15%[4]。由于肘关节的解剖特点，创伤后很容易发生功能障碍。骨折切开内固定方法主要为钢板及克氏针内固定，但制动使得关节周围健康组织所受应力下降，从而导致肌肉萎缩、骨密度下降、软骨和关节囊等组织退变、肌腱及韧带的抗张强度下降等一系列变化[5]。追求骨折的解剖复位和坚强的内固定以恢复肘关节的解剖结构，从而使肘关节尽早进行功能锻炼是手术治疗肱骨远端C型骨折的关键[6]。笔者赞同这个观点，手术给予坚强内固定，并结合早期开始功能锻炼，减少并发症，从而使肘关节功能得到最好的恢复。

图1 平行加压钢板内固定治疗肱骨远端骨折术前、术后的影像

3.2 内固定方法的选择 传统的内固定物多选用克氏针、钢丝张力带、单钢板、Y形钢板及外固定架固定等，内固定后无法保证坚强固定、稳定性差、抗骨折处张力作用差、不能满足肱骨远端力学要求，易引起骨折再移位，为了保证骨折愈合往往辅助外固定，这样就不能早期进行功能锻炼，因而肘关节功能受到影响。目前临床多用双钢板(垂直)内固定，它的缺点是关节骨块和骨干间的固定不牢固，导致肱骨髁上水平不愈合增加，或为了防止固定失效而延长制动时间，也影响到疗效。高伟等[7]分析肱骨远端粉碎骨折几种内固定方式疗效，优良率分别为克氏针78%～79%，Y形解剖钢板75%～80%，双钢板80%～86%。在一项包括35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置钢板进行比较[8]，垂直钢板固定组中有2例出现骨不愈合，而平行钢板固定组中无不愈合病例。Frankle等[9]发现，垂直双接骨板内固定组25%的患者出现早期内固定失败。本组平行钢板病例肘关节MEPS评分优良率87.6%与前几种对比要高于他们，而且没有出现骨折不愈合及内固定失败的病例。高伟等[7]就肱骨远端粉碎骨折几种内固定方式术后常见并发症进行分析，57例内固定分别采用双钢板15例，单钢板10例，克氏针加钢丝24例，Y形解剖钢板8例，术后出现并发症其中感染3例，骨不连2例，异位骨化2例，尺神经症状6例，内固定松动或退针8例。与本组平行钢板术后并发症相比较异位骨化2例，创伤性关节炎2例，尺神经牵拉伤2例，伤口轻度染延期愈合3例，除创伤性关节炎外，并发症要明显少于前者。

平行双接骨板技术是通过肱骨远端矢状面以近似平行(150°～160°)的方式进行固定，其性能明显优于传统的垂直及背侧固定双接骨板技术[10]。蔡浩等[11]将双钢板行背侧、垂直、平行方式放置，固定肱骨远端骨折，通过力学检测平行放置可以提供更好的稳定性。双钢板置于肱骨内外侧柱嵴两侧平行固定，对肱骨远端粉碎骨折块起“夹持”作用, 螺钉在肱骨远端骨折片内以尽可能的长度相互咬合锁定，坚强支撑关节内碎骨片使肱骨内外侧柱融为一体，并牢固固定在肱骨干上，形成类似建筑学中的“框架结构”，为关节面骨折提供强有力的固定[12]。平行加压钢板内固定肱骨远端C型骨折后肱骨远端两侧螺丝钉交叉固定于对侧柱上，具有良好的铆合力和抗拉力，这样钢板螺丝钉与骨成一体，固定更加牢靠，且有效避免螺丝钉松动脱出的可能，稳定性明显增强。

3.3 手术入路选择 手术入路的选择和术后肘关节功能的恢复有密切的关联。目前临床上常用肱三头肌两侧入路、经肱三头肌劈开入路、尺骨鹰嘴截骨入路，但采取何种入路尚存争议。多数学者推荐尺骨鹰嘴截骨入路，认为能彻底暴露术野，但经尺骨鹰嘴截骨入路手术具有创伤大、出血多，截骨带来的二次损伤及截骨不愈合等缺点[5]。笔者选择的是肱三头肌-肘肌瓣入路，可以在保持肱三头肌及外侧解剖结构完整性的基础上，充分显露肱骨远端后侧及整个关节，在手术内固定结束后肱三头肌腱复位，肘关节屈伸活动力学稳定性没有受到大的影响，因内固定可靠，所以早期即可进行肘的功能康复。

3.4 术中注意事项 (1)两块钢板要以近似平行的方式放置于肱骨内外侧柱嵴两侧，螺钉交错固定肱骨远端骨折片，并在髁上水平加压，形成拱形结构，确保其充分稳定性[13]；(2)为了避免接骨板应力集中，两个接骨板最好相差两个螺孔长度；(3)为了稳定性好，内固定螺钉尽量长些，最好穿过骨块固定到对侧柱上；(4)尽量做到每个螺钉通过钢板起到固定作用；(5)关节面骨块上的软组织应尽量保留，防止发生骨块吸收或坏死，另外特别小、无法固定的小骨块应予摘除，防止形成游离骨。

3.5 并发症防治 异位骨化是术后的主要并发症。目前，临床上主要以药物预防为主。笔者应用选择性环氧化酶抑制药塞来昔布预防肘关节周围异位骨化的形成，因其对胃肠道反应小，且与非选择性环氧化酶抑制药比较，对异位骨化有更明显的预防作用[14]。我们按照微创手术的操作原则进行，操作结束后用盐水反复冲洗切口，又用自行配制的冲洗液冲洗创面，所以并发异位骨化较少。Athwal等[10]报告肱骨远端C型骨折，尺神经损伤占22.2%，虽然尺神经损伤是否因为前置仍存在争议,但本组均行前置术，明显减少了尺神经因各种原因造成的卡压机会。

通过对本组病例的观察，我们认为采用肱三头肌-肘肌瓣入路、平行加压钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折，手术视野暴露清楚、损伤小，内固定设计生物力学性能优越、固定稳定可靠，为早期功能锻炼提供有利条件，可减少并发症的发生，关节功能恢复块，治疗效果满意，为肱骨远端C型骨折的治疗增添了一种可行的方法。

[1] 张世良,李海丰,黄秩刚.骨折分类与功能评定[M].3版.北京：人民军医出版社，2008: 316-318.

[2] 赵军舰,程小宾,翟晓刚,等.老年性肱骨近端骨折锁定钢板内固定治疗疗效探讨[J].武警医学,2014,25(12): 1232-1235.

[3] 周 方，郭 琰.成人肱骨髁间髁上骨折患者术后肘关节功能恢复的影响因素[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(1): 13-15.

[4] Mejia Silva D, Morales de los Santos R, Cienega Ramos M A,etal. Functional results of two different surgical appruaches in patients with distal humans fractures type C (AO) [J]. Acta Ortop Mex, 2008, 22(l): 26-30.

[5] 尹 刚，郭兴锋，夏俊杰，等. 3种外科入路手术治疗肱骨远端C型骨折的疗效评价[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29(5): 454-456.

[6] 王万垠，杨建强，湛梅圣，等.肱三头肌肌腱止点横断入路治疗肱骨远端双柱骨折的初步研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(1): 68-69.

[7] 高 伟, 吴小锋, 黄建华, 等.几种常用肱骨远端关节内粉碎性骨折的内固定方法比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22(8): 566-567.

[8] Shin S J, Sohn H S,Do N H.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):2-9.

[9] Frankle M A ,Herscovici D Jr,Dipasquale T G,etal. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthropiasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65 [J]. J Orthop Trauma, 2003, 17: 473-480.

[10] Athwal G S, Hoxie S C, Rispoli D M,etal. Precontoured parallel plate fixation of AO/OTA type C distal humerus fractures [J].J Orthop Trauma,2009, 23: 575-580.

[11] 蔡 浩，倪晓晖，董蕚良，等.双钢板治疗肱骨髁间骨折3种内固定方式载荷应变与移位[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(5)：4931-4935.

[12] Sanchez-Sotelo J, Torchia M E, O’Driscoll S W. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2007, 89: 961-969.

[13] 王友华, 孙法瑞, 徐大伟, 等. 平行双接骨板内固定治疗老年肱骨远端粉碎骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 12(6): 513-517.

[14] Saudan M, Saudan P, perneger T,etal. Celecoxib versus ibuprofen in the prevention of heterotopic ossification following total hip replacement: a prospective randomised trial [J]. J Bone Joint Surg (Br), 2007, 89: 155-159.

(2015-06-20收稿 2015-09-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Clinical observation on internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate

ZHAO Junjian1, BAI Jie1, LU Ping1, SUN Lina1, GUAN Pengfei2, CHENG Xiaobin1, and JING Bowen1.

1. Department of Surgery, Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Tangshan 063004, China; 2. Department of Emergency Traumatology, Tangshan 063000, China

Objective To analyze the clinical effect of internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate. Methods Clinical data of 65 patients with type-C distal humerus fracture were analyzed retrospectively from June 2007 to August 2014. According to the AO classification, there were 24 cases of type C1, 32 cases of type C2, and 9 cases of type C3. Operation of triceps-anconeus flap approach was selected. Internal fixation with parallel compression plate，furthest fixation of the distal fracture fragments and compressive at supracondylar level were the treatment principle. Results All patients were followed up. The follow-up time was 9-18 months, averaged 12months; healing time was 8-20 weeks, average 16 weeks. CPM was used for elbow joint rehabilitation training designedly. We got the excellent result in 20 cases, good in 37, fair in 6 and poor in 2 according to Mayo Elbow Performance Scores (MEPS), the excellent and good rate was 87.6%. Heterotopic ossification was found in 2 cases, traumatic arthritis in 2 cases, ulnar nerve stretch injury in 2 cases, slight wound infection and delayed healing in 3 cases. Conclusions Internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate provides excellent mechanical stable structure, dependable fastness, reliable early functional exercise, and satisfactory functional recovery in elbow joint.

parallel compression plate; internal fixation for treatment; type-C distal humerus fracture

赵军舰，本科学历，主任医师, E-mail：zhaojunjian_ts@163.com

1.063004，武警河北总队医院唐山分院外科；2.063000，河北省唐山市第二医院创五科

孙丽娜，E-mail：1755831533@qq.com

R683.41