结肠镜检查肠道准备四种方法效果比较

顾 勇，李 娜，崔海斌，何利红，段 炜

结肠镜检查肠道准备四种方法效果比较

顾 勇，李 娜，崔海斌，何利红，段 炜

目的 比较肠道四种准备方法的清洁有效度、不良反应发生情况及耐受性。方法 选取320例拟行结肠镜检查的患者，随机分成4组，采用单盲、前瞻性、对照研究。A组复方聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolyte powder，PEG)4 L分次口服，B组PEG 2 L+酚酞片口服，C组服用PEG 2 L，D组服用硫酸镁+酚酞片。比较4组患者肠道清洁程度、不良反应发生情况及耐受性。结果 A组、B组肠道清洁效果较理想，清洁有效率分别为90.0%、88.8%，优于C、D两组的73.8%、67.5%(P<0.05)；D组不良反应总发生率为42.5%，A、B、C组分别21.3%、25.0%、27.6%，D组明显高于A、B、C组(P<0.05)；D组耐受性为75.0%，也明显低于A、B、C组的95%、92.5%、87.5%(P<0.05)。结论 PEG 4 L分次口服，以及低剂量PEG联合其他有协同作用的泻药，安全有效，耐受性也较好，可提供较理想的肠道清洁效果。

肠道准备；结肠镜；复方聚乙二醇；硫酸镁；酚酞

随着电子内镜及技术的普及和不断更新，越来越多的大肠早癌被检出，其成功检出的多少、进一步镜下治疗的效果很大程度上取决于肠道准备质量。肠道准备不佳，镜检时间势必延长，操作难度增大，失败率增高，更为重要的是影响视野，容易漏诊腺瘤伴不典型增生等重要癌前病变。文献[1]报道，高、中等质量与低质量的肠道准备，结肠腺瘤的检出率有显著差异。而肠道准备的效果与用药方法、病情、心理状态等因素密切相关，且往往与患者的依从性有关[2]。为此，本研究通过对多种肠道准备方法的效果比较，探讨改进肠道准备方法，以指导选择性肠道准备，达到减少痛苦、提高内镜诊断率和治疗成功率的目的。

1 对象与方法

1.1 对象 选择320例2013-03至2014-09拟行结肠镜检查的门诊和住院患者作为研究对象。病例排除标准：严重的心脑肾肺血管疾病、严重的急性肠道感染、意识障碍或严重抑郁状态、慢性肝肾功能不全、消化道梗阻或可疑梗阻、中毒性巨结肠、有消化道手术史、妊娠期及哺乳期女性、对口服泻药的药物成分过敏，以及不愿参加本研究试验的患者。所有患者均签署知情同意书。按预约时间编号，再随机分为A、B、C、D组，各80例。A组：男42例，女38例；平均(51.6±5.4)岁。B组：男46例，女34例；平均(53.2±4.6)岁。C组：男47例，女33例；平均(50.8±3.7)岁。D组：男44例，女36例；平均(52.5±3.9)岁。4组在性别、年龄、身高、体重、文化程度、病情、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 清洁方法 对入选病例进行单盲、前瞻性对照研究。检查医师不知受检患者具体分组情况。所有患者在肠镜检查前1 d开始给予低纤维饮食，禁食水果、蔬菜。A组：PEG 4盒加入4 L温水溶解，检查前1 d 19：00至20：00开始口服配制溶液，250 ml/次，1次/(10～15 min)，服用约3 L。次日检查前6 h，再口服1 L，直至大便为清水样。B组：检查前1 d晚餐后服用酚酞片400 mg，检查前4～6 h，将2盒PEG溶于水搅拌均匀，配制成2 L溶液，在2 h内服完。C组：检查前4～6 h，PEG2盒溶于2 L温开水中，首次服用0.5～1.0 L，此后250 ml/次，1次/(10～15 min)，直至服完泻出清水样便为度。D组：检查前1 d晚餐后口服酚酞片200 mg，晨起再口服酚酞片200 mg，检查前6 h 50%硫酸镁100 ml口服，随后饮温开水2 L左右，直至大便为无渣或清水样。

1.2.2 清洁效果评定 所有被检查患者由两名内镜医师根据肠道清洁评分标准[3]给予分级评分，评分有争议时，由第三名内镜医师参与共同判定评分。该标准分为4级：Ⅰ级，肠道清洁无粪便残渣，无粪水，肠液清澈，观察良好；Ⅱ级，肠腔可见少量粪水，无粪便及粪渣，冲洗或吸引后视野清楚，不影响观察；Ⅲ级，肠道准备较差，内有较多粪水或稀粪，影响视野，反复吸引冲洗后尚可进行观察；Ⅳ级，有较多残留稀糊便、粪块，视野不清，肠镜检查无法进行。Ⅰ、Ⅱ级评定为有效，Ⅲ、Ⅳ级为无效。

1.2.3 并发症及耐受性评定 内镜室专业预约人员与患者或家属通过电话、短信、微信、调查样表等多种形式，灵活运用，以及由内镜医师在检查中细致观察，详细记录患者服药后一直到检查结束能明显感受到的不适，如腹痛腹胀、恶心呕吐、头晕乏力、心慌胸闷、里急后重、低血糖、饥饿虚脱等，最后做综合统计分析。耐受性标准：Ⅰ度，无明显不适，完全耐受，无恐惧紧张；Ⅱ度，不适感较明显，大便次数频繁，但可耐受检查；Ⅲ度，完全不能耐受，有明显不适，拒绝再次行肠道准备进行检查[4]。Ⅰ+Ⅱ度总和反映耐受性的高低。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，多组之间率的比较采用非参数Kruskal-Wallis检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 清洁效果 A组、B组肠道清洁有效率分别为90.0%、88.8%，C、D组分别为73.8%、67.5%；A、B组肠道清洁效果较满意，优于C、D两组(P<0.05)， 尤其是Ⅰ级者A组所占比例最高(表1)。

表1 结肠镜检查前肠道四种不同准备方法肠道清洁度比较 (n；%)

注：A组为PEG 4 L分次，B组为PEG 2 L+酚酞口服，C组为PEG2 L，D组为硫酸镁+酚酞口服；每组均为80例；与C组比较，①P<0.05，与D组比较，②P<0.05

2.2 不良反应 D组不良反应总发生率为42.5%，明显高于A、B、C组(P<0.05)，后三组之间无统计学差异，其中腹痛腹胀、恶心呕吐发生较多(表2)。

表2 结肠镜检查前肠道四种不同准备方法不良反应比较 (n；%)

注：A组为PEG 4 L分次，B组为PEG 2 L+酚酞口服，C组为PEG2 L，D组为硫酸镁+酚酞口服；每组均为80例；与D组比较，①P<0.05

2.3 耐受性 A、B、C组耐受性无统计学差异，但三组均高于D组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 结肠镜检查前肠道四种不同准备方法耐受性比较 (n；%)

注：A组为PEG 4 L分次，B组为PEG 2 L+酚酞口服，C组为PEG2 L，D组为硫酸镁+酚酞口服；每组均为80例；与D组比较，①P<0.05

3 讨 论

现有的多种肠道准备方法尽管基本满足临床需求，但仍达不到最理想的效果。有以下多种问题存在，如方法操作复杂，工作量较大；方法陈旧泛化，针对性不够，出现腹痛腹胀、恶心呕吐等不良反应较多；患者依从性差，负性心理体验较明显；污染风险的存在等[5]。

PEG是目前国内应用最广泛的肠道清洁口服药物，主要成分包括聚乙二醇4000、氯化钠、无水硫酸钠、碳酸氢钠和氯化钾等，系容积性泻药，具有非吸收性及非渗透性的特点，主要通过升高灌洗液局部渗透压，使肠腔内的体液成分增加，刺激肠道蠕动而发挥导泻作用。因对肠道的吸收和分泌不会产生影响，也就避免了水和电解质平衡紊乱的发生。PEG溶液对中枢、外周神经系统、胃黏膜、心率、心肌收缩力均无刺激和影响[6，7]。常见不良反应有腹胀、恶心、呕吐，罕有变态反应。其安全、可靠，优于硫酸镁、甘露醇、磷酸钠、中药等多种导泻药物[8]。尤其对于一些特殊人群、特殊病因，如儿童、老年人、慢性肝肾功能不全、充血性心力衰竭、炎症性肠病等也是一种比较安全的肠道准备方法[9，10]。硫酸镁、酚酞是国内外传统的普遍使用的肠道清洁剂，饮水量少，可根据需要随机调整饮水量，价廉，患者多认为效价比高而依从性较好。酚酞片直接作用于肠壁神经丛，抑制肠腔内吸收水分，促进结肠蠕动，作用相对缓和，与PEG、硫酸镁合用有协同作用。但这两种药物因腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应相对突出，特殊人群，部分病种避免使用，其长远效应已不被看好。

本研究显示，C组和D组清洁有效率低于目前国际上提出的最低评估基准85%[11]，提示这部分患者可能在1年内需要再次行结肠镜检查，但A、B组清洁有效率明显高于C、D组。A、B组虽然清洁有效率比较无明显差异，但A组清洁度I级者所占比例高于B组。在耐受性、不良反应总发生率方面，A、B、C三组之间无明显差异，但均明显优于D组。以上结果说明4 L分次口服作为肠道准备更优，这与Brahmania等[12]最近的一项研究有一致性。因此，笔者认为，4 L PEG准备方案及低剂量PEG联合其他有协同作用的泻药，安全有效，耐受性也较好，并能充分提供较高质量肠道清洁效果，尤其是针对老年慢性便秘、结肠切除术前肠道准备质量风险评估较高的患者。

笔者依据本研究结果，拟建立并实施结肠镜检查肠道准备效果预测模型，进一步改进肠道准备方法，制订有效的干预措施，以改善肠道准备质量、患者舒适度以及对检查、治疗的耐受性，充分提高内镜诊断率和治疗成功率。

[1] Clark B T, Rustagi T, Laine L. What level of bowel prep quality requires early repeat colonoscopy: systematic review and meta-analysis of the impact of preparation quality on adenoma detection rate [J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109(11):1714-1723.

[2] Connor A, Tolan D, Hughes S,etal. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel—cleansing agents [J]. Gut, 2012, 61(11): 1525-1532.

[3] Bini E J, Unger J S, Rieber J M,etal. Prospective, randomized,single--blind comparison of two preparation for screening flexible sigmoidoseopy [J]. Gastrointest Endosc, 2000, 52(2): 218-222.

[4] Van Doorn S C, Dekker E. Colonoscopy quality begins with a clean colon[J]. Endoscopy, 2012, 44(7): 639-640.

[5] Johnson D A, Barkun A N, Cohen L B,etal. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer [J]. Gastroenterology, 2014, 147(4): 903-924.

[6] Carpentier P, Foquin A, Dorandeu F. Hypertonie mannitol in mice poisoned by a convulsive dose of soman:antilethal activity without neuroprotection [J]. Toxwology, 2010, 268(1-2): 78-88.

[7] Ell C, Fischbach W, Keller R,etal. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01) [J]. Endoscopy, 2003, 35(4): 300-304.[8] Coghlan E, Laferrere L, Ayunta H,etal. Bowel preparation for colonoscopy：comparative study using Boston Bowel Preparation Scale [J]. Acta Gastroenterol Latinoam, 2012, 42(3): 186-l92.

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[10] Walia R, Steffen R, Feinberg L,etal. The tolerability, safety and efficacy of PEG 3350 as a one day bowel preparation in children[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013, 56(2): 225-228.

[11] Johnson D A, Barkun A N, Cohen L B,etal. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer [J]. Gastroenterology, 2014, 47(4): 903-924.

[12] Brahmania M, Ou G, Bressler B,etal. 2 L versus 4 L of PEG3350 + electrolytes for outpatient colonic preparation: a randomized, controlled trial [J], Gastrointest Endosc, 2014,79(3):408-416.

(2015-02-09收稿 2015-03-08修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparison of four different colon cleansing methods in preparation for colonoscopy

GU Yong, LI Na, CUI Haibin, HE Lihong, and DUAN Wei.

Digestive System Department，Shaanxi Provincial Crops Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Xi’an 710054, China

Objective To compare the quality of cleansing, adverse events, and patient tolerability of four different methods of colon cleansing in preparation for colonoscopy. Methods Three hundred and twenty patients undergoing colonoscopy were randomized into four groups in a prospective, single-blind, controlled trial. Group A received 4 litres of compound polyethylene glycol electrolyte powder (PEG). Group B received 2 litres of PEG plus oral phenolphthalein tablets. Group C received 2 litres of PEG, patients in group D received magnesium sulfate plus phenolphthalein tablets. The quality of cleansing, adverse events and patient tolerability were compared between the four groups. Results Group A and B (90.0%, 88.8%, respectively) showed a significantly greater quality of colon cleansing, compared with groups C and D (73.8%, 67.5%, respectively) (P<0.05). The incidence of adverse events in Group D (42.5%) was significantly higher, compared with group A, B, and C (21.3%, 25.0%, 27.6%, respectively) (P<0.05). A significantly lower tolerability was also observed in group D (75.0%), compared with group A, B, and C (95.0%, 92.5%, 87.5%, respectively) (P<0.05). Conclusions Four litres of PEG and low -volume PEG plus other synergistic laxatives are safe, effective and well tolerated by patients for colon cleansing, and can provide better colon cleansing quality.

bowel preparation；colonoscopy；pdyethylene glycol electrolyte powder；magnesium sulfate；phenolphthalein

顾 勇，博士研究生，副主任医师，E-mail：wjyygy@126.com

710054 西安，武警陕西总队医院消化内科

段 炜， E-mail：dw37805@163.com

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