乳腺Paget病24例

林武华

乳腺Paget病24例

林武华

乳腺Paget病；乳腺癌

乳腺Paget病(mammary Paget’s disease，MPD)是一种特殊的乳腺恶性上皮组织肿瘤，又称为湿疹样乳腺癌。一般发生于乳头和乳晕部，部分患者在乳腺内可触及肿块。本病临床较为少见，且病程长，经久不愈。我院于2005-01至2008-12共收治24例MPD患者，1例单纯MPD患者行全乳切除术，余所有患者均采用乳腺癌改良根治术进行治疗，手术后根据患者情况采取不同后续治疗措施进行综合治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 24例均为女性，年龄43～68岁,中位年龄63.7岁，均有生育史， KPS评分>70分。其中23例合并乳腺癌(合并浸润性导管癌 14 例,合并导管内癌 7 例，合并原位癌2例)，1例为单纯MPD。病程为7～43个月，平均16.9个月。病变部位均为单侧，其中有15例病变位于左侧，9例病变位于右侧。所有患者均行免疫组化检查，雌激素受体阳性3例，孕激素受体阳性2例，原癌基因人类表皮生长因子受体-2阳性22例。

1.2 临床表现 所有患者乳头乳晕区均为湿疹样改变，瘙痒、糜烂、破溃为主要症状，无单纯肿块型患者。其中5例于乳头、乳晕部出现湿疹、水泡疹，患处感觉瘙痒、偶有刺痛；22例患者在进行乳房触诊时触痛明显，患者诉说日常生活中惧怕触及患处，但程度可以忍受，不影响日常生活；发生乳头糜烂、出现溃疡者21 例，3例合并乳头溢液，3例溢液患者中2 例溢液为浆液性，另外1 例则为暗红色血性；可扪及肿块者11 例，肿块直径为0.9～6.1 cm，9例肿块发生于乳房的外上象限，1例发生于乳头正后方，1例发生于乳头下方(触诊肿块均表现为边界触摸不清，肿块与临近皮肤粘连固定、回缩、增厚，肿块活动性差)，7例可扪及腋窝淋巴结大(0.6～3.4 cm)，其中，MPD合并浸润性导管癌患者中伴有腋窝淋巴结转移6例，MPD合并导管内癌的患者中伴有腋窝淋巴结转移1例。所有患者均经病理学证实为MPD。

1.3 辅助检查

1.3.1 细胞学检查 所有患者均行细胞学检查确诊为MPD。唯一的1例单纯MPD患者，因反复误诊湿疹，在地方医院已行细胞学检查并未找到Paget细胞，按湿疹治疗8.4个月病情无明显好转，遂来本院外一科就诊，建议手术活检，患者拒绝，予再次行病灶皮肤表层组织刮片细胞学病理检查，最终确诊为MPD。有乳头溢液3例，另行溢液涂片检查。

1.3.2 彩色多普勒超声 对11例可抠及肿块及7例可抠及腋下淋巴结大的共计14例进行超声检查。结果显示：14例全部存在患乳乳头、乳晕处皮肤程度不同的增厚，其中12例因肿块前缘库柏韧带和周围皮肤被牵拉呈特有的“幕状”结构。其中，沙粒样钙化病灶8例，有6例沿导管分布。有13例纤维组织不同程度增生，其中10例包膜不完整，超声提示肿块边界欠规则；有11例肿块周边及其内部见明显血流信号。

1.3.3 MRI 所有患者术前均行MRI检查，其中乳头扁平18例，乳头或乳晕处皮肤较健侧增厚21例，双侧乳头不对称23例，沙粒样钙化22例，浸润性导管癌14 例，导管内癌 7 例，原位癌2例。

1.4 治疗方法 单纯MPD患者在术中行前哨淋巴结活检阴性后行全乳切除术治疗，其余23例均做乳腺癌改良根治术。腋窝淋巴结阳性者术后常规行 AC或 EC→T化疗方案进行化疗；5例雌激素受体或孕激素受体阳性者术后加服枸橼酸他莫昔芬片(规格：10 mg，100片/瓶。Rottendorf Pharma GmbH提供)进行内分泌治疗。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，采用log-rank检验比较患者术后5年生存率，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 结果 所有患者均经电话随访。随访内容为疾病相关性死亡。23例随访完成，1例失联(表1)。

表1 MPD治疗后5年生存情况

注：与单纯乳腺paget’s病比较，①P<0.05

2 讨 论

MPD的发病率很低，多见于40～60 岁女性,男性较为少见。本组均为女性，年龄43～68岁，中位年龄63.7岁,与文献[1]对年龄的报道基本相符合。MPD最早在1874 年由英国病理学家Jame Paget首次描述并报道[2]。如果早发现、早治疗MPD，患者可获得长期生存。然而，早期发现依赖相关检查的完善，因此及时发现并完善相关检查是影响患者预后的关键。细胞学检查简便易行，诊断率高；而尽早实施细胞学检查有利于疾病的早期发现，但有漏诊的可能性。钼靶及多普勒超声有时并不能检出明显肿物或者钙化灶，本组14例可抠及肿块患者均通过超声发现患乳的乳头乳晕处皮肤出现程度不同的增厚，其中12例通过超声观察到肿块前缘库柏韧带和周围皮肤被牵拉，并呈现特有的“幕状”结构。MRI越来越多地被用于对传统影像学检查(钼靶、超声等)无阳性结果的乳腺癌病变范围的评估[3]。本组患者术前均行MRI检查，发现乳头扁平18例、乳头或乳晕处皮肤较健侧增厚21例、双侧乳头不对称23例，沙粒样钙化22例，浸润性导管癌14 例，导管内癌 7 例，原位癌2例，病变检出率较其他检查方式稍高。因此，考虑到是否合并有乳腺肿块对治疗方法的选择具有重要意义，即使术前病理已明确诊断，仍建议术前常规做MRI检查。

本病常易被误诊为乳头湿疹，因为Paget病主要临床表现与皮肤湿疹类似，常首诊于皮肤科，往往经治疗后可暂时性痂下愈合，易误诊[4]。本组1例单纯MPD患者反复误诊为湿疹，按照湿疹反复治疗，经久不愈，后在我院行病灶皮肤表层组织刮片细胞学病理检查，才最终确诊为MPD。因此，病理检查是确诊的金标准，必要时应活检，因病灶皮肤表层组织刮片细胞学病理检查也有漏诊的可能性。

目前，临床医师对MPD的手术方式仍未统一。合并肿块的MPD患者，一般倾向于采用改良根治术，因为其伴发多中心病灶、浸润性癌及淋巴结转移的可能性大。而对未合并肿块、辅助检查为阴性者，我国更推荐全乳切除术或改良根治术。有淋巴结浸润者术中加行淋巴结清扫术，合并乳腺癌的患者则采取乳腺癌的治疗方案。对失去手术机会、不能耐受手术的患者常放射治疗和局部外用氟尿嘧啶软膏，以控制病变进一步发展[5]。8-氨基酮戊酸光动力疗法也用于MPD的治疗[6]。本研究除1例单纯MPD患者在术中行前哨淋巴结活检阴性后行全乳切除术治疗，其余患者均做乳腺癌改良根治术。腋窝淋巴结阳性者术后常规行 AC或 EC→T化疗方案进行化疗；5例雌激素受体或孕激素受体阳性者术后加服枸橼酸他莫昔芬片进行内分泌治疗。

单纯Paget病预后一般较好，合并乳腺癌者预后主要与TNM 分期及伴发的乳腺癌的组织学类型有较大的关系。本研究中，单纯MPD的5年生存率100%，也可能是与纳入的单纯MPD仅1例、样本量太少有关，也可能是单纯MPD的5年生存率本身就非常非常高。但是，探讨单纯MPD的确切生存率尚需大样本量的研究。MPD伴浸润性导管癌患者的5年生存率为50%，MPD伴非浸润性导管癌为87.5%，进一步说明伴发非浸润性癌较伴发浸润性癌的预后较好。淋巴结阳性患者5年生存率为28.5%和淋巴结阴性患者的75%差异明显，说明淋巴结转移患者预后往往较差。Dalberg等[7]认为，淋巴结转移的情况与复发关系密切，而与乳腺癌死亡率无明显关系。本研究结果认为，淋巴结阳性和死亡率有关，与Dalberg等[7]的研究结果不同，可能与本研究中淋巴结阳性患者仅7例有关，但又与贺晓光等[8]的报道结果相同。Paget病伴肿块的5年生存率为45.5%，生存率低于不伴肿块的患者。综上所述，我们认为，是否合并乳腺癌、合并乳腺癌的类型、是否合并肿块和是否有腋窝淋巴结的转移是影响预后的关键因素。

总之，对于MPD的诊断，病理发现Paget细胞是金标准。MRI对术前进行患者病情的了解必不可少，超声也有助于阳性发现。MPD早发现是改善预后的关键，早期症状较轻，预后较好，复发率也很低，生存时间长[9]。患者预后情况与是否合并乳腺癌、乳腺癌的组织学类型、淋巴结转移状况相关。因此，治疗MPD的关键在于早发现、早诊断、早治疗，伴发乳腺癌患者的治疗原则与乳腺癌的治疗原则相同。

[1] 张雪梅,邹荣莉,陈 娟.乳腺派杰氏病库柏氏韧带特征性表现及临床分析[J].现代肿瘤医学,2011,19(4):678-680.

[2] 曾 朋，胡 薇，盛 湲. 乳腺 Paget 病16例临床分析 [J]. 重庆医科大学学报,2013,38(1)：108-110.

[3] Kim H S，Seok J H,Cha E S,etal.Significance of nipple enhancement of paget’s disease in contrast enhanced breast MRI[J].Arch Gynecol Obstet,2010,282(2):157-162.

[4] 王佑权,刘国文.乳腺湿疹样乳癌33例临床分析[J]. 南华大学学报(医学版),2010,38(4)：499-501.

[5] 袁晓玲.乳腺paget病2例报告及相关文献复习[J].黑龙江医学，2014,38(1):23-24.

[6] 赵 元，高玉娟. 8一氨基酮戊酸光动力疗法治疗乳腺Paget病1例[J].武警医学,2009,20(9):844-845.

[7] Dalberg K，Ellborg H，Wamberg F.Paget disease of the nipple in a population based cohort[J].Breast cancer research and treatment,2008,111(2):313 -319.

[8] 贺晓光,宋燕妮,王彦博,等.73例乳腺派杰氏病临床分析[J].实用肿瘤学杂志,2012,26(2):150-151.

[9] 高元喜.乳腺癌术后患者附件区肿块的诊断和治疗[J].华南国防医学杂志,2014,28(2):181-182.

(2014-09-10收稿 2015-03-20修回)

(责任编辑 郭 青)

林武华，硕士，主任医师，E-mail:yiyilida@163.com

614000 乐山，武警四川总队医院肿瘤科

R655.8