自拟消肿汤治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察

张晓琳，杨 丹

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

自拟消肿汤治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察

张晓琳1，杨 丹2

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

乳腺癌术后；上肢水肿；健脾；利水

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显上升，并呈年轻化倾向。现在我国乳腺癌患者主要仍采取标准根治术和改良根治术治疗，在手术过程中，需要进行乳腺的切除和腋窝淋巴结的清扫，因手术操作及术前术后多种原因常引起不同比例的并发症，影响了患者的预后。其临床较为多发的并发症之一是术后患侧上肢程度不等的水肿及活动障碍，极少数的水肿可自行消除，但绝大部分不会自行消除，严重地影响了患者的身心健康及生活质量。现临床上针对术后上肢水肿广泛使用弹力绷带加压包扎，但疗效不甚理想。乳腺癌术后患侧上肢水肿属于中医“水肿”范畴，中医药治疗该病的疗效日益突出，导师张晓琳教授从医30余年，在前人经验的基础上，结合自己的经验辨证论治，临床应用自拟消肿汤治疗乳腺癌术后患侧上肢水肿，疗效明显，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源和分组 观察病例为选取2013年10月—2014年10月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院中医外科门诊并且符合纳入标准的患者48例。入选条件：(1)原发性乳腺癌经手术治疗后出现上肢水肿者；(2)年龄在25～65岁的女性；(4)治疗前心、肝、肾、骨髓功能正常者；(4)无明显合并症者；(5)有客观可测量的观察指标者；(6)近1个月未曾行其他治疗者；(7)知情同意者。将入选患者按随机数字表分为2组，治疗组24例，对照组24例。治疗组平均年龄为50.21岁，对照组平均年龄为48.71岁，2组病程均在3个月～1 a不等，且2组在年龄、疼痛程度、水肿程度、病程长短等方面比较P>0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据《乳腺癌综合诊疗学》确诊及判断分级[1]，患肢水肿程度分为3级，分类标准：(1)轻度水肿，患侧上肢周径比健侧粗3 cm以下，水肿只累及上臂背侧，多限于上臂近端，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退，对生活无影响。(2)中度水肿，患侧上肢周径比健侧粗3～6 cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背，患者有沉重感，运动功能受限，皮肤改变，指甲改变等。(3)重度水肿，患侧上肢周径较健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，呈橡皮种，皮肤极度增厚，伴有巨大褶皱，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

1.3 上肢水肿的测量方法[2]上臂围应测量肩峰与鹰嘴直接的中点部位；前臂围应测量鹰嘴及挠骨茎突之间的中点部位。

2 治疗方法

2.1 治疗组 给予口服中药汤剂——自拟方剂“消肿汤”，组成如下：北芪40 g，党参20 g，山药25 g，炒白术25 g，薏苡仁30 g，茯苓皮20 g，猪苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g。加减：五心烦热、盗汗者，加女贞子10 g，五味子10 g，浮小麦10 g；上肢红肿热痛者，加紫花地丁10 g，白花蛇舌草10 g，蒲公英10 g，黄柏10 g；不寐多梦者，加炒酸枣仁25 g，首乌藤20 g，合欢花10 g；心烦易怒，乳房疼痛者，加郁金15 g，柴胡15 g，白芍15 g，玫瑰花10 g。由黑龙江中医药大学附属第一医院煎药室煎药，1剂药煎成2袋，150 mL/袋，分别于每日早晚饭后30 min温服。1个月为1疗程，共服药2个疗程。服药期间忌辛辣生冷海鲜，月经期停药。

2.2 对照组 采用爱脉朗(地奥司明片)国药准字J20100043，法国施维雅药厂，规格：500 mg*20片/盒。每日2片口服。

2.3 疗程 治疗组与对照组均治疗2个月后观察疗效。

2.4 观察指标 测量患者上肢肿胀情况，观察患者患侧上肢活动度的变化，询问患者其他伴随症状的变化。分别为治疗前和治疗后；统计2组治疗的总有效率。

3 统计方法

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 显效：患肢肿胀完全消退或减轻1个级度以上；有效：患肢肿胀减轻，但未达一个级度；无效：肿胀未改善或加重。

4.2 治疗结果 见表1。

表1 2组治疗乳腺癌术后上肢肿胀疗效的比较 n(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

5 医案举例

吕某，女，50岁，2013年11月5日初诊。主诉：右臂肿胀疼痛并活动受限。患者于3个月前行右乳腺癌根治术，术后10余天右臂发生肿胀，热敷按摩均不见好转。查：右乳缺如，右上肢从肩至手指肿胀，右侧上臂中点比左侧增粗约6cn，右手背肿甚，无法用力握拳，右上肢活动受限，不能抬举，按之凹陷，患肢不热。患者伴有食欲不振，疲劳乏力，失眠多梦，腰酸，大便溏，小便调，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉缓。西医诊断：乳腺癌术后上肢水肿；中医诊断：水肿(脾肾两虚，水湿凝聚)。治疗应健脾利水、益气通络。予以消肿汤加减，药用：北芪40 g，党参20 g，炒白术25 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，茯苓皮20 g，猪苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，炒酸枣仁25 g，合欢花15 g，首乌藤30 g，神曲10 g。日1剂。14 d后复诊，手臂肿胀减轻，患者自述睡眠好，食欲好，患肢偶有疼痛。酌情减合欢花、首乌藤，加元胡15 g，鸡血藤30 g。14剂后复诊，右上肢肿基本消退，活动受限较前明显好转。食欲好，睡眠好，偶有夜间潮热，减茯苓皮，大腹皮，防己，加五味子6 g，黄精15 g。14 d后复诊，患侧臂围基本接近健侧，无痛，疲劳乏力缓解。随访2个月，未复发。

6 讨论

中医学认为：“诸湿肿满，皆属于脾。”乳腺癌患者进行手术或者放化疗，均使得机体气血大伤，脾虚失运，从而水饮停于肌肤脉络，形成水肿。而张景岳提出“水惟畏土，故其制在脾……脾虚则土不制水而翻克。”也阐述了水肿乃脾虚水湿运化不利之因。又李中梓云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”乳腺癌术后水肿的病机为本虚标实，应首先补脾，利水消肿次之。

乳腺癌术后水肿发生率在各家临床报道高低不一，一般多在10%～41%[3]，回顾本科室在2013年10月-2014年10月，共收治乳腺癌术后患者186例，其中合并有上肢水肿的患者63例，发生率约为33.87%，与文献报道相符合。现代医学认为：乳腺癌根治术后患侧上肢发生淋巴水肿都因腋下及上臂内侧淋巴管被切断所致，日久引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生。每个术后患者都应当有或多或少的淋巴循环失常，而产生不同程度水肿[4]。西医目前还没有特效药物专门治疗乳腺癌术后上肢水肿，对于病情较轻的患者常采取保守治疗，若出现了严重纤维化则不得不通过手术治疗，如去除病变组织、促进淋巴回流，重建淋巴回流通道、淋巴结移植等[5]。但是这些都无法从根本上解决问题，疗效甚短。中医药对于这一并发症的治疗存在一定优势，根据不同患者的病情及个体差异，灵活组方，在去除水肿的同时，能兼顾其他术后症状，取得令患者满意的疗效。

导师张晓琳教授在从医30余年期间致力于乳腺癌术后诸般证候的中医药调理，在其消肿方中，炒白术、薏苡仁、茯苓、白扁豆健脾和胃、利水渗湿；猪苓、大腹皮、防己、萆薢共奏利水渗湿消肿之功；伸筋草除湿消肿，舒筋活络；土茯苓消肿除湿、利关节；黄芪、党参补中益气、健脾益胃以扶正，使得祛邪而正气不伤。全方兼顾扶正与祛邪两方面，有补脾利水消肿之功效。本次观察治疗组的有效率为86.67%，而对照组的有效率为66.67%，疗效有显著性差异。而且治疗组在改变其他症状上，如改善睡眠，心烦易怒，疲劳乏力等方面与对照组均有明显差异。因此，消肿汤在治疗乳腺癌术后上肢水肿具有显著的临床疗效，值得广泛应用。

[1]李佩文，邹丽琰.乳腺癌综合诊疗学[M].北京：中国中医药出版社，1999.

[2]高喜康，李菊.乳腺癌术后患侧上肢水肿防治的相关研究[J].护理研究，2007，21(1B)：104-105.

[3]龚蔚.四妙勇安汤加减治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅[J].南京中医药大学学报，2006，(22)4：20.

[4]吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：248.

[5]潘钢.乳腺癌术后上肢淋巴水肿因素分析与外科治疗进展[J].中国微创外科杂志，2008，8(6)：556-558.

张晓琳(1956-)，女，主任医师，硕士研究生导师，主要从事中医外科临床及科研工作。

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