中西医结合治疗视神经挫伤的临床观察

张 扬，唐天德，杜建华

(1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.云南省泸西县中医医院，云南 泸西 652400)

中西医结合治疗视神经挫伤的临床观察

张 扬1，唐天德1，杜建华2△

(1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.云南省泸西县中医医院，云南 泸西 652400)

目的 观察中西医结合治疗视神经挫伤的疗效。方法 回顾性分析76例(76眼)间接性视神经挫伤，根据治疗方法的不同将患者分为西药组和联合组。以视力和视诱发电位做为评价指标，对2组治疗后进行疗效比较。结果 治疗2月后西药组有效率72.2%，联合组有效率85%，经χ2检验2组有差异性(P<0.05)。结论 中西医结合治疗视神经挫伤疗效优于单纯西药治疗者。

视神经挫伤；针灸；激素；中西医结合

因头面部钝击所致的间接性视神经挫伤常导致视力严重下降和继发视神经萎缩，外伤后及早地使用药物干预是阻止视力下降的关键。西医常规采取激素冲击、神经营养等对症支持治疗[1]，但效果有限；昆明医科大学第一附属医院眼科与中医科经过数年的临床实践总结出一套中西医结合治疗方案，能最大程度地挽救受损视力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选取昆明医科大学第一附属医院眼科2010年6月～2013年12月视神经挫伤患者76例(76眼)，左眼40例，右眼36例；年龄14～67岁，平均36.6岁；男44例，女32例。其中，矫正视力无光感4例，光感8例，眼前手动8例，眼前数指16例，0.02～0.1有16例，0.2-0.4有20例，0.5有4例。(见1.3 治疗分组内容)

1.2 纳入标准 ①所有患者由头颅及颜面部外伤所致，均无视神经管骨折；②从外伤至就医时间在1周以内；③患眼瞳孔散大，有相对性瞳孔传入障碍。眼球完整，眼底视盘边界清，视网膜无出血及水肿，黄斑中心凹存在；④视诱发电位(VEP)双眼对比检测，患眼P100波振幅较健眼下降，潜伏期延长，正常波形消失[2]。

1.3 治疗分组 根据治疗方法的不同分为西药组36例，联合组40例，经方差分析2组资料无差异性(P>0.05)。

1.3.1 西药组 第1周每日采用地塞米松10-15 mg静滴，口服神经营养剂胞膦胆碱片和甲钴胺胶囊；第2周激素改口服泼尼松片30 mg清晨顿服，逐周减量至完，其余治疗方法不变，连续治疗2月。

1.3.2 联合组 在西药组治疗基础上加用中医中药治疗，第1月以西药治疗为主，第2月以中医治疗为主。①针灸治疗：取穴位；太阳、攒竹、丝竹空、瞳子髎、鱼腰、晴明、承泣(针尖略向上进针1 寸左右，要求针感至眼球有胀感)，四白、新明(针尖向额部成水平位刺入，缓慢进针五至八分)，翳风、风池。远端取双侧足三里、光明、太冲。治疗时穴位常规消毒眼周穴位进针1 cm左右，采取平补平泻手法。患者自觉酸、麻、胀、痛感后，采用电针治疗仪，选用疏密波u，中度电刺激。其中四白和丝竹空为1组，鱼腰和攒竹为1组，风池和翳风为1组，双侧足三里、太冲各1组。强度以患者可以忍受为度，留针60 min后取针。每日1 次，10 次为1 个疗程，每个疗程间休息2～5 d；②中药：服疏肝活血明目汤：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳10 g，香附10 g，三七10 g，红花10 g，丹参15 g，川芎10 g，赤芍15 g，益母草20 g，车前子15 g，当归10 g，茯苓15 g，决明子20 g，莪术10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，每日1 剂，早晚温服用。1 周为1 个疗程。

1.4 疗效评定标准[3]①有效：视力增进级差由低到高为：无光感、光感、手动/眼前、数指/眼前、0.02、0.04、0.06…0.1、0.2…1.0。治疗后矫正视力较前提高≥2级，视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)患眼P100波潜伏期较前缩短，振幅较前提高；②无效：矫正视力<2级，VEP无明显变化。

1.5 统计方法 应用SPSS17.0统计软件，定性资料采用χ2检验。

2 治疗结果

2月后复诊，大部分患者均表现为就诊时间越早，视力损伤越少，VEP显示的电生理改变就越明显，因此治疗效果就越好；反之预后就很差。西药组与联合组治疗前视力<0.1的患眼例数经治疗后均有减少，而治疗前视力>0.1的患眼例数经治疗后均有增加(见表1)，2组分别经χ2检验P<0.05；而2组之间疗效比较经卡方检验χ2=1.945，P=0.011<0.05(见表2)。

表1 2组治疗前后患者视力分布比较

表2 2组治疗后疗效比较n(%)

注：与西药组比较，*P<0.05

3 讨论

西医从病因将视神经损伤分为直接损伤和间接损伤，由骨折、异物等外力因素造成神经断裂属于直接损伤，通常不可逆转；而外力经骨传导至视神经，使神经组织发生震荡损伤，属于间接损伤。故本组所采用的病例均为间接损伤，才有治愈的可能。视神经管由于特殊的解剖结构，其走行方向与头颅矢状面和水平面均有夹角。当头颅外伤时，外力容易经骨管传递至视神经，形成原发性损伤；受损的神经组织因出血、炎症和水肿体积增大，受到狭小视神经管腔的限制，容易发生缺血、缺氧、轴浆流中断而坏死，形成继发性损伤[4-5]。药物治疗的目的在于修复原发性损伤，防治继发性损伤。本研究西药组视力<0.1的患眼由治疗前26例下降为治疗后21例，视力>0.1的患眼由治疗前10例增加为治疗后15例，总有效率为72.2%。这是因为西药中激素冲击能迅速减轻神经组织的炎症反应和水肿压迫，防治继发性损伤；神经营养剂胞膦胆碱和甲钴胺能促进神经细胞能量代谢、恢复神经纤维的轴浆流动和传导功能，治疗原发性损伤。天津医科大学赵铭等[3]2012对26例间接性视神经挫伤患者也使用了类似的治疗方法，3月以上的有效率为80.77%，稍高于本组2个月的随访有效率。说明西药在损伤早期对视神经的恢复起到了积极的作用。

中医认为，外伤致使视神经目伤络损，气滞血瘀，神光不升。毫针方中，太阳穴能止痛醒脑，尽可能恢复神经功能，攒竹、丝竹空、瞳子髎、鱼腰、晴明、均为眼部周围穴位，为局部取穴，有益气活血，涵养神珠之功。承泣为多气多血之足阳明之起始穴，又为眼部周围穴位，有更强的功效治疗外伤引起的眼部疾病。新明均为现代新发现的治眼疾之验穴，重在疏通气血。远端配穴，风池同太阳同用清利头目之功，光明、足三里、太冲、疏肝明目之功。中药方中，服疏肝活血明目汤，外伤治病必以化血化瘀，通络止痛为主，血行通畅自然眼部神经得以濡养，故方中以活血之药为主药。又因肝开窍于目，久病自然肝郁气滞，方中以疏肝理气之药为佐，从整体上对该病进行治疗[6-7]。联合组在西药治疗的基础上第2个月使用中医的针灸和方剂进行调理，使视力<0.1的患眼由治疗前26例下降为18例，视力>0.1的患眼由治疗前14例增加为治疗后22例；总有效率为85%，经统计分析疗效高于西药组的疗效。联合组治疗方法有效率同2012年郝胜利等[8]报道的87.5%，2013年温海玲[6]报道的91.6%非常接近。原因分析为治疗早期激素、神经营养等对症支持能迅速消除损伤带来的炎症和水肿，有利于视神经功能的恢复。但随着治疗后期炎症和水肿的消退，激素的有效性减弱，副作用如血糖升高、电解质紊乱、消化道溃疡等逐渐显现。这时使用中医针灸能调整外伤后机体失衡对视神经的不利影响，刺激机体从新启动内源性自我修复，并促进受损细胞接受外源性药物的治疗，从而唤醒“休克”的视神经。方剂服疏肝活血明目汤能扩张眼周的微循环，促进视神经的血流供应和营养物质的输送，加快新陈代谢，阻止视神经的进一步萎缩。联合组2月后随访，视力及VEP恢复较好，总体有效率高于西药组，这是发挥了西医见长于急症，中医见长于慢症的优势，说明中西医结合治疗视神经挫伤能最大限度地促进视神经功能的恢复。

[1]吴文灿，颜文韬，王勤美，等.活血化瘀中药并大剂量甲基强地松龙治疗视神经挫伤[J].中国临床康复，2006，10(23)：4-6.

[2]贾艳红，王保贞，高永杰.视觉诱发电位在视神经挫伤诊断及预后中的应用[J].中国实用医刊，2011，38(18)：46-47.

[3]赵铭，孙丰源，唐东润，等.49例视神经挫伤两种治疗方法疗效分析[J].天津医科大学学报，2012，18(3)：336-338.

[4]于建云.多重性脑震荡及其后遗症研究进展[J].昆明医科大学学报，2013，34(10)：1-4.

[5]张扬，张帆.视神经挫伤失明后复明的综合治疗3例[J].昆明医学院学报，2008，29(1)：172-173.

[6]温海玲.中西医结合治疗视神经挫伤36例疗效观察[J].按摩与康复医学，2013，4(5)：39-40.

[7]王斌，吕颂谊.中西医结合治疗外伤性视神经挫伤30例临床观察[J].浙江中医杂志，2011，46(8)：590.

[8]郝胜利，高志国，刘志恒，等.中西医结合治疗间接性视神经挫伤16例临床观察[J].中国中医眼科杂志，2012，22(1)：45-46.

作者介绍：张扬(1974-)，男，云南昆明市人。眼科学硕士，副主任医师。专业方向：眼肌，眼整形。E-mail：sailzh@163.com

△通信作者：杜建华，Tel：15368091871。

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