曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心脏重构的影响

杨锋，卢竞前，张鸿青，张洲，起飞华，贾永全，郑松青，田青

·短篇论著·

曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心脏重构的影响

杨锋，卢竞前，张鸿青，张洲，起飞华，贾永全，郑松青，田青

目的探讨曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心脏重构的影响。方法选取2012年10月—2014年10月昆明市第一人民医院心内科收治的冠心病慢性心力衰竭患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。两组患者入院后均给予对症治疗及规范化抗心力衰竭治疗，观察组患者在此基础上加用曲美他嗪，连续治疗3个月。观察两组患者临床疗效，治疗前后纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)及血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原蛋白(PCⅢP)、层粘连蛋白(LN)、N末端B型脑钠肽前体(NT－proBNP)水平。结果对照组患者中显效1例，有效8例，无效21例;观察组患者中显效4例，有效13例，无效13例，观察组患者临床疗效优于对照组(P＜0.05)。两组患者治疗前后心功能分级比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗前LVEF、LVEDD及血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组患者治疗后LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组，血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平均低于对照组(P＜0.05)。结论在规范化抗心力衰竭治疗基础上加用曲美他嗪能有效改善冠心病慢性心力衰竭患者心功能及心脏重构，减轻其心肌间质纤维化。

冠心病;心力衰竭;曲美他嗪;利钠肽，脑;纤维化

杨锋，卢竞前，张鸿青，等.曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心脏重构的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23(3):54－56.［www.syxnf.net］

Yang F，Lu JQ，Zhang HQ，et al.Impact of trimetazidine on heart remodeling of coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23 (3):54－56.

曲美他嗪是一种优化心肌代谢药物，可通过利用较少的氧而合成更多的三磷酸腺苷，可改善冠心病症状及预后，还可通过改变心脏能量底物而改善心力衰竭患者心功能［1］。本研究旨在探讨曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心脏重构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年10月—2014年10月昆明市第一人民医院心内科收治的冠心病慢性心力衰竭患者60例，均经心脏超声、胸片或心电图检查证实有心脏扩大，纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)＜45%，且N末端B型脑钠肽前体(NT－proBNP)＞2 000 ng/L;排除急性心力衰竭、重度心脏瓣膜狭窄、心源性休克、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、创伤、结缔组织疾病患者及妊娠、哺乳期妇女。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男19例，女11例;平均年龄(64.9±14.2)岁。观察组中男20例，女10例;平均年龄(65.7±13.6)岁。两组患者性别(χ2=0.073)、年龄(t= 0.223)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者入院后均针对冠心病及合并疾病给予对症治疗，并按照中国2007年心力衰竭治疗指南选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β－受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等进行规范化抗心力衰竭治疗，心力衰竭症状加重时采用洋地黄制剂、利尿剂及硝酸甘油等，观察组患者在上述治疗基础上加用曲美他嗪(商品名:万爽力，施维雅公司生产)20 mg口服，3次/d，连续治疗3个月。

1.3 观察指标观察两组患者临床疗效，治疗前后NYHA心功能分级、LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)及血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原蛋白(PCⅢP)、层粘连蛋白(LN)、NT－proBNP水平。临床疗效判定标准:以治疗后NYHA心功能分级较治疗前提高2级为显效，提高1级为有效，否则为无效。采用彩色多普勒超声心动图仪(西门子公司生产，型号G60)、simpson法测定患者LVEF、LVEDD。

1.4 血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP测定方法抽取两组患者治疗前及治疗后3个月空腹外周静脉血10 m l，静置1 h后离心分离血清，置于－20℃冰箱保存，用时冻融。研究所用兔抗人HA、PCⅢP、LN抗体及放射免疫试剂盒均购自上海海军医学研究所，所有检测在昆明医科大学第四附属医院中心实验室完成。采用放射免疫平衡法检测血清HA水平，具体如下:设立不同浓度标准管、空白管及标本管;除空白管外，将不同浓度标准品或标本(100 μl/管)加入相应管中;依次加

入一抗(200 μl/管)，室温孵育2 h;依次加入125I－PCⅢP (100 μl/管)，混匀，室温孵育2 h;依次加入二抗(200 μl/管)，室温放置20 min;3 000 r/min离心20 min;用抽吸法吸弃上清液;测定沉淀放射性计数。血清HA水平与沉淀放射性计数的对数呈正比，通过绘制标准曲线可求出标本HA水平。血清PCⅢP、LN水平测定方法同HA。检测批内变异＜10%，批间差异＜15%，交叉反应＜1%。采用电化学法检测血清NT－proBNP水平，即取外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心，分离血清，采用德国罗氏Elecsys 2010电化学发光全自动免疫分析仪进行检测，试剂盒为罗氏Elecsys NT－proBNP。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料以百分数表示，采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对照组患者中显效1例，有效8例，无效21例;观察组患者中显效4例，有效13例，无效13例，观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=－2.175，P=0.030)。

2.2 NYHA心功能分级两组患者治疗前后心功能分级比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者治疗前后NYHA心功能分级比较(例)Table 1 Comparison of NYHA classification between the two groups before and after treatment

2.3 LVEF和LVEDD两组患者治疗前LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组患者治疗后LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.4 血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平两组患者治疗前血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组患者治疗后血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表2 两组患者治疗前后LVEF、LVEDD比较(±s)Table 2 Comparison of LVEF and LVEDD between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后LVEF、LVEDD比较(±s)Table 2 Comparison of LVEF and LVEDD between the two groups before and after treatment

注:LVEF=左室射血分数;LVEDD=左室舒张末期内径

组别例数LVEF(%)治疗前治疗后对照组治疗后LVEDD(mm)治疗前30 0.38±0.12 0.51±0.19 62.8±14.2 58.4±19.3观察组30 0.37±0.13 0.58±0.21 61.9±12.8 54.5±18.7 t 1.840－2.780 0.820－5.720 P值值0.570 0.042 0.690 0.008

表3 两组患者治疗前后血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平比较(±s，μg/L)Table 3 Comparison of serum levels of HA，PCⅢP，LN，NT－proBNP between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后血清HA、PCⅢP、LN、NT－proBNP水平比较(±s，μg/L)Table 3 Comparison of serum levels of HA，PCⅢP，LN，NT－proBNP between the two groups before and after treatment

注:HA=透明质酸，PCⅢP=Ⅲ型前胶原蛋白，LN=层粘连蛋白，NT－proBNP=N末端B型脑钠肽前体

治疗后对照组30 359.6±124.9 328.1±172.3 85.6±17.4 76.9±1组别例数HA治疗前治疗后PCⅢP治疗前治疗后LN治疗前治疗后NT－proBNP治疗前4.2 76.3±12.1 58.4±9.6 3 896±1 746 3 127±1 012观察组30 361.8±131.4 308.9±149.7 86.3±18.5 73.4±19.2 76.9±14.8 53.8±11.9 3 961±1 682 2 745±1 528 t 0.84 0.005 0.59 0.047 0.63 0.016 0.63 0.009 2.36－7.34 1.72－2.88 1.96－4.82 1.97－8.94 P值值

3 讨论

心肌重构是慢性心力衰竭发生、发展的基础，心肌间质纤维化是慢性心力衰竭左心室重构的主要表现。以ACEI/ARB、β－阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂为基础的多重神经内分泌抑制治疗可改善慢性心力衰竭患者症状、延长患者生存期限、改善患者心肌重构，但仍有部分伴收缩功能下降的心力衰竭患者预后不佳。本研究结果显示，两组患者治疗前后NYHA心功能间无明显差异，提示慢性心力衰竭患者的心脏重构过程是不可逆的，但也可能与本研究样本量较小、观察时间较短有关。

除神经内分泌作用机制外，心力衰竭患者心肌细胞能量代谢失调近年来也逐渐引起人们关注，改善心肌代谢成为治疗心力衰竭的新途径。曲美他嗪是一种优化心肌代谢药物，用于治疗心肌缺血效果良好［2］，且可在不影响慢性心力衰竭患者血流动力学情况下改善其临床症状及心功能。NT－proBNP是预测心力衰竭患者预后的有效指标，且与心室功能密切相关［3］，心力衰竭患者住院期间NT－proBNP水平升高或不降，或降幅＜30%均提示再住院和死亡风险增高［4］。本研究结果显示，观察组患者治疗后LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组，血清NT－proBNP水平低于对照组，提示在规范化抗心力衰竭治疗基础上加用曲美他嗪能有效改善冠心病慢性心力衰竭患者心功能及心脏重构，降低血清NT－proBNP水平。

研究表明，心力衰竭患者血清HA、PCⅢP、LN水平明显增高，高水平的PCⅢP与左室扩大及预后不良有关［5］，且与心力衰竭患者病死率、住院率呈正相关;HA、LN等物质堆积于心肌细胞外及冠状动脉周围可增加氧弥散距离，造成心肌供血不良，导致心肌间质病理性重塑，且血清HA、LN水平与心力衰竭患者病死率呈正相关。本研究结果显示，观察组患者治疗后血清HA、PCⅢP、LN水平均低于对照组，表明在规范化抗心力衰竭治疗基础上加用曲美他嗪能有效减轻冠心病慢性心力衰竭患者心肌间质纤维化，延缓心脏重构，与国内外文献

报道相符。Liu等［6］研究表明，曲美他嗪改善心肌间质纤维化的作用可能与NADPH氧化酶－ROS－CTGF途径有关;彭澍等［7］研究表明，曲美他嗪可升高非缺血性心肌病导致的慢性心力衰竭患者的LVEF，降低患者再入院率及病死率。发生心力衰竭时，心肌细胞处于能量相对缺乏状态，而曲美他嗪能够抑制游离脂肪酸的β氧化，增强葡萄糖的有氧氧化，这对减少细胞内酸中毒、降低钙超载、保护线粒体氧化功能具有重要意义，且曲美他嗪可能通过为心肌提供能量而纠正心力衰竭，进而改善心肌间质纤维化。此外，曲美他嗪还可能通过减轻炎性反应及缺血再灌注损伤、减少心肌细胞凋亡等改善心脏重构［8］。

［1］Zhang L，Lu Y，Jiang H，et al.Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure:a meta－analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59(10):913－922.

［2］Fragasso G，Salerno A，Lattuada G，et al.Effect of partial inhibition of fatty acid oxidation by trimetazidine on whole body energy metabolism in patients with chronic heart failure［J］.Heart，2011，97(18): 1495－1500.

［3］deFilippi CR，Christenson RH，Kop WJ，et al.Left ventricular ejection fraction assessment in older adults:an adjunct to natriuretic peptide testing to identify risk of new－onset heart failure and cardiovascular death?［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(14): 1497－1506.

［4］林蓉.曲美他嗪对慢性心力衰竭患者心功能及血浆脑钠肽的影响［J］.中国实用医刊，2013，40(15):106－107.

［5］唐艳红，包明威，杨波，等.抗心肌纤维化治疗家兔慢性心力衰竭的实验研究［J］.中华心血管病杂志，2009，37(3):262－267.

［6］Liu X，Gai Y，Liu F，et al.Trimetazidine inhibits pressure overload－induced cardiac fibrosis through NADPH oxidase－ROS－CTGF pathway［J］.Cardiovasc Res，2010，88(1):150－158.

［7］彭澍，吴平生.曲美他嗪治疗中国人群非缺血性心肌病慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析［J］.临床荟萃，2011，26(21): 1848－1852.

［8］Chrusciel P，Rysz J，Banach M.Defining the role of trimetazidine in the treatment of cardiovascular disorders:some insights on its role in heart failure and peripheral artery disease［J］.Drugs，2014，74 (9):971－980.

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.016

2014－11－15;

2015－02－25)

(本文编辑:鹿飞飞)

昆明市科技局社会发展重点计划项目(2014－04－A－S－02－3114)

650011云南省昆明市第一人民医院心内科

卢竞前，650011云南省昆明市第一人民医院心内科; E－mail:xzzx928@126.com