腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术临床疗效观察

毛润佳，吴惠慈，王德奋，林中满

（琼海市中医院外科，海南571400）

腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术临床疗效观察

毛润佳，吴惠慈，王德奋，林中满

（琼海市中医院外科，海南571400）

目的 观察比较腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的临床效果。方法 选取该科2010年1月至2014年1月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者36例，将其分为观察组和对照组各18例。观察组患者采用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石行一期缝合胆总管术，对照组患者采用开腹胆囊切除联合胆总管切开取石后行T管引流术，比较两组患者的临床治疗效果。结果 两组患者均顺利完成手术，未出现术后出血、胆道狭窄、胆瘘等并发症，观察组患者的平均住院时间、术后肛门排气时间、平均进食时间及切口感染情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术不仅可以减少患者的住院时间、术后肛门排气时间及进食时间，而且还能降低切口感染发生率，值得临床推广应用。

腹腔镜； 内窥镜检查，消化系统； 胆总管结石； 缝合技术； 住院时间； 引流术

作为外科常见病，胆石症的病情通常较为复杂，包括发生在胆囊和胆管的结石，部分胆囊结石患者尚合并胆总管结石[1]。在临床治疗中，传统的治疗方式是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石后T管引流，但是其局限性在于创伤较大、术后并发症较多[2]。一般来说，胆总管结石常伴一定程度的胆道感染，以往由于泥沙样结石的存在常导致多次手术，因此，术后多采用“T”形引流管持续引流，二次行T管造影或胆道镜检查，待结石排尽、感染症状控制后再拔除T管[3]，给患者及家属带来很大生理上、精神上和经济上的巨大压力。随着近年来腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管探查术开始被应用于胆总管结石的治疗。本文以本科收治的36例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，探究不同术式的临床治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年1月至2014年1月诊治的胆囊结石合并胆总管结石患者36例，将其分为观察组和对照组各18例。观察组中男8例，女10例；年龄26~67岁，平均（49.17±5.63）岁；对照组中男11例，女7例；年龄27~71岁，平均（50.26±5.02）岁。36例患者中合并胆囊结石31例（观察组15例，对照组16例），合并肝内胆管结石9例；既往有胆道手术病史6例，所有患者胆总管均有不同程度的扩张。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组患者采用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石后行一期缝合胆总管术，即采用气管内插管全身麻醉，取平卧，头高足低位左倾30°，采用“四孔法”进行腹腔镜手术。脐上1 cm穿刺点为主操作孔，肋缘下右锁骨中线及右腋前线各0.5 cm穿刺点为辅助操作孔。建立气腹，置入Olympus30°镜及操作器械后探查腹腔，若未探查到其他病变，可以解剖Calot三角，分离出胆囊动脉并离断予生物夹夹闭。游离胆囊管及胆总管，辨清三管关系后，分离钳紧靠胆总管将胆囊管内结石向胆囊内推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，予以生物夹夹闭胆囊管，暂不剪断。根据胆囊局部情况采用顺行或逆行分离胆囊，电凝止血胆囊床，牵拉胆囊底部使胆总管前壁充分暴露，穿刺证实后用电钩在胆总管前壁纵行切开约1 cm后，经右锁骨中线戳孔置入纤维胆道镜插入胆总管，用取石篮取出结石。观察胆道没有残石及狭窄后，用3-0无损伤缝线一期间断缝合胆总管切口，针距2mm最佳，边距1mm，缝合结束后电钩切断胆囊管，将胆囊放入标本袋取出。术毕常规在Winslow孔处置腹腔引流管1根。对照组患者采用开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术，即在全身麻醉后取右肋缘下斜切口，开腹后首先进行胆囊逆行或者顺行切除，探查胆管，切开胆总管后取石，常规行胆道镜探查证实无胆管结石残留，行T管引流术。常规在Winslow孔处置腹腔引流管1根及胆囊窝引流管1根，自切口外戳孔并固定于腹壁。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，均未出现术后出血、胆道狭窄、胆瘘等情况，手术时间180～260min，平均（210± 20）min。观察组患者术后平均住院时间短于对照组，肛门排气时间长于对照组，平均进食时间短于对照组，切口感染率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同术式治疗后临床疗效比较（±s）

表1 两组患者不同术式治疗后临床疗效比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05。

组别n 平均住院时间（d）平均进食时间（d）肛门排气时间（d）观察组对照组0（0.00）a3（16.67）18 18切口感染情况（%）6.01±0.74a8.23±0.97 2.01±0.65a2.97±0.84 2.20±0.38a3.51±0.55

3 讨 论

在传统肝胆管结石手术治疗中，行胆囊切除术联合胆总管切开取石术和T管引流是治疗肝胆管结石的经典术式，T管引流成为胆管切开取石后一个常规而又十分重要的步骤。术后留置T管可起到术后引流胆汁、防止胆管狭窄、减轻胆总管缝合处张力、促进Oddis括约肌水肿消退及术后了解有无残留或复发结石等作用，但T管引流也存在一定的缺点：（1）一般术后放置T管需长达2周以上，给患者的生活带来很大不便，同时可导致患者电解质紊乱；（2）T管留置时间长，存在胆管出血、胆道梗阻的可能，同时，留置T管可增加胆道感染机会、诱发结石形成风险；（3）拔除前应行试夹T管观察、T管造影等操作，拔管后有窦道出血、窦道形成不完整引发胆漏等危险。

采用腹腔镜联合胆道镜进行微创手术治疗，其特点有操作空间相对狭小，视野相对较差，手术操作复杂、难度较大，对手术医生的操作水平、应变能力及经验等要求较高[4]。但是，有研究表明，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、取石彻底、安全性更高等优点[5]。与常规开腹手术相比，腹腔镜联合纤维胆道镜的优势在于：（1）术中患者出血量大大减少，切口感染率明显降低，患者的疼痛感较小[6]；（2）术后结石残留率较低，如果遇到网篮不容易套住，难以取出结石时，可以采用EMS超声气压弹道碎石系统碎石后进行网篮取石；（3）腹腔镜对患者的腹腔内脏器结构干扰较小，因此患者术后胃肠功能恢复较快，可有效降低肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率[7]。

本研究发现，通过对胆总管切开后一期缝合，观察组患者的平均住院时间、术后肛门排气时间、平均进食时间及切口感染情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与传统的常规留置T管术相比，一期缝合的优势在于：（1）可预防由于留置T管而引发的不便及疼痛，同时有效降低了由于T管而引起的逆行性感染概率[8-9]；（2）胆汁内引流能够避免T管外引流而引起的胆汁流失，进而保障了胆管的完整性和正常生理功能，减少电解质与酸碱平衡紊乱的发生率，有助于胃肠道功能的恢复[10]。因此，胆总管切开后行一期缝合，避免了T管刺激胆道导致胆管炎，刺激皮肤引起皮肤感染和疼痛，窦道形成后导致的腹腔粘连及拔除T管可能出现胆漏的危险和胆汁丢失对体液和消化的影响[11]。

以作者的经验，针对胆总管结石行胆总管切开取石后胆总管一期吻合不是所有患者都适用，需满足一定的条件方可实行一期吻合，总的来说有以下几个条件：（1）胆管无严重感染迹象，通过胆道镜观察胆管内未见明显黏膜出血、坏死等情况；（2）术中通过胆道镜反复观察确定结石已取尽；（3）胆管缝合时保证张力不高；（4）胆道下段无明显狭窄。需保证胆总管下段的通畅无阻，方可实施胆总管的一期吻合。只有严格把握胆总管一期吻合的一定适应证和适用条件，才能为患者提供一种安全、方便的手术途径。

综上所述，采用腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术不仅可以减少患者的住院时间、术后肛门排气时间及进食时间，而且还能降低切口感染的发生率，进一步达到提高患者术后生活质量的目的，值得临床进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.031

B

1009-5519（2015）09-1359-03

2014-12-29）

毛润佳（1978-），男，湖南娄底人，主治医师，主要从事胸外科、普外科临床工作；E-mail：joshmao16699@aliyun.com。