枕骨外板翻转行枕颈融合术的影像学设计

李 磊，王文军

（1.衡阳市中心医院骨科，湖南421000；2.南华大学第一附属医院脊柱外科，湖南衡阳421001）

枕骨外板翻转行枕颈融合术的影像学设计

李 磊1，王文军2

（1.衡阳市中心医院骨科，湖南421000；2.南华大学第一附属医院脊柱外科，湖南衡阳421001）

目的 测量及分析成人枕颈部正中矢状位CT，探讨枕骨外板翻转的术前设计。方法 选取2013年8~ 11月在衡阳市中心医院行CT检查的90例健康成人枕颈部正中矢状位CT影像资料，分别用甲法（经枕骨大孔后缘中点上方1 cm处作板障圆弧的切线）及乙法（经枕内外隆凸连线中点作板障圆弧的切线）进行枕骨外板翻转的术前设计，通过对2种设计相关指标的测量，比较甲、乙法的可行性及枕骨外板翻转的影像学参数。结果 成人依据甲法或乙法的翻转比值（所需骨瓣长度/可获取最大骨瓣长度）与最大翻转比值（100%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。无论甲法或乙法翻转，成年男性组和女性组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在同一人中甲法与乙法翻转比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 甲、乙法均有可行性，且乙法优于甲法。通过术前枕颈部正中矢状位行CT测量，可为术中枕骨外板的翻转提供影像学参考。

骨移植； 脊柱融合术； 颈； 枕骨； 计算机辅助设计； 体层摄影术，X线计算机

枕颈融合术是治疗枕颈部失稳的一种永久性稳定措施[1-4]。采用自体髂骨块或同种异体骨块结合内固定系统行枕颈融合是通用的手术方式[5-8]。该术式使用髂骨块可能会发生供骨区并发症，而使用同种异体骨块又可能引起植骨不融合[9-10]。有学者提出，带骨膜枕骨外板骨瓣翻转结合内固定行枕颈融合术，应用带血运的骨瓣移植减少了并发症的发生并促进植骨融合，取得良好疗效[11-12]。但是目前关于枕骨外板的翻转方式包括翻转点的位置、骨瓣长度及宽度、开凿点的位置等存在争议。本文通过对正常成人枕颈部正中矢状位CT的分析及测量，设计2种不同的翻转方式进行比较，探讨其可行性及优缺点，为枕骨外板翻转行枕颈融合术提供影像学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8~11月在湖南省衡阳市中心医院放射科CT室进行枕颈部正中矢状位CT检查的90例健康成人作为研究对象，依据性别不同分为男性组和女性组。排除枕颈部有明显的畸形、创伤及肿瘤者。男性组52例，平均年龄（51.89±14.64）岁，女性组38例，平均年龄（49.40±16.05）岁。

1.2 方法

1.2.1 测量方法及结果判定 观察发现成人枕鳞下部在枕颈部正中矢状位CT中的影像大致为圆弧形。入选病例术前均查三维CT，选取枕颈部正中矢状位CT影像，采用甲法（经枕骨大孔后缘中点上方1 cm处作板障圆弧的切线）和乙法（经枕内外隆凸连线中点作板障圆弧的切线）进行枕骨外板翻转的术前设计，计算TC/TA（甲法的翻转比值）是否小于1，可知甲法翻转是否可行，RC/RB（乙法的翻转比值）是否小于1，可知乙法翻转是否可行，依据甲法，确定T点为翻转点，TC距离为骨瓣长度，根据2∶1原则，应取骨瓣宽度为大于或等于长度的1/2，沿甲法切线以距离T点约TC长度的某点作为开凿点；而依据乙法，确定R点为翻转点，RC距离为骨瓣长度，根据2∶1原则，应取骨瓣宽度为大于或等于长度的1/2，沿乙法切线以距离R点约RC长度的某点作为开凿点。JW与OW分别代表甲乙两法翻转骨瓣的最大可能厚度，见图1。

图1 枕骨外板翻转方法影像学设计图

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

行CT检查成人（包括男性组和女性组）依据甲法或乙法的翻转比值（所需骨瓣长度/可获取的最大骨瓣长度）与最大翻转比值（100%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。依据甲法和乙法翻转，男性组和女性组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在同一组（包括男性组和女性组）中依据甲法与依据乙法翻转比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组枕骨外板翻转设计的影像学测量结果比较（±s）

表1 两组枕骨外板翻转设计的影像学测量结果比较（±s）

注：与最大翻转比值（100%）比较，aP＜0.05；与同组甲法比值比较，bP＜0.05；与同组JW比较，cP＜0.05。

组别n 甲法比值（TC/TA，%） JW（mm）乙法比值（RC/RB，%） OW（mm）男性组女性组52 38 50.54±12.52a48.65±11.56a67.22±11.99ab65.51±13.28ab7.68±2.13 7.04±1.88 10.02±1.65c9.05±1.54c

3 讨 论

3.1 枕骨鳞部的厚度分布特征 彭田红等[13]通过测量50块干燥成人枕骨的厚度认为，＞8mm的区域为枕外隆凸水平线左右各20mm及枕外隆凸下方26mm组成的三角形。黄忠胜等[14]对10具湿润成人标本进行CT及解剖学测量，其结果与彭田红等[13]报道的结果相似。本研究发现，枕骨鳞部的厚度分布具有以下特征：枕骨厚薄不均，隆凸处最厚，越向外下方越薄，小脑窝处最薄。在正中矢状位CT检查显示枕鳞下部的影像大致呈圆弧形。

3.2 2种翻转方式的可行性及优劣 徐印坎等[15]提出的枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植枕颈融合术：翻转点选在枕骨大孔后缘上方2～3 cm，骨瓣长约3～4 cm，骨刀凿取1.0～1.2 cm宽的2条骨瓣拼接或一片骨瓣，保持蒂部骨膜连续，取髂骨块松质面贴附。彭田红等[16]提出的带血管蒂枕骨骨膜瓣翻转自体髂骨或同种异体骨行枕颈融合术：翻转点选在枕骨大孔后缘上方1 cm，只切取骨膜5 cm×3 cm翻转，取髂骨块或同种异体骨块6 cm×3 cm，修剪成燕尾状，松质骨面贴附，粗丝线间断缝合捆扎。这2种术式选取的翻转点并不相同，翻转的骨瓣或骨膜瓣的大小也不相同。

作者设计的甲、乙2种翻转方式，翻转比值与最大翻转比值比较均有显著差异，证明其均具有可行性，且2种方式无论是翻转比值还是翻转骨瓣的最大可能厚度比较，在成年男性和女性均无明显差异，说明性别不是翻转方式选择的影响因素。在同一人（包括成年男性和女性）中依据甲法与依据乙法翻转有显著差异，且甲法的翻转比值及测量翻转骨瓣的最大可能厚度均小于乙法，翻转比值越小说明利用率越低，所取骨量也越少，翻转骨瓣的最大可能厚度越小也说明所取骨量越少。可证明依据甲法比依据乙法翻转所取得的骨量较少，乙法优于甲法。

3.3 该术式的术前设计 该术式具有一定的手术操作难度和风险，尤其是在沿板障剥离枕骨外板时，开凿点位置选择不对，可能导致骨瓣长度不足无法贴敷植骨床，而骨瓣宽度凿取太短又会因为血供不充分影响骨瓣的融合。本研究探讨了2种翻转方式的可行性及优缺点，具体到不同患者，通过对正中矢状位CT影像进行测量和分析，有助于在术前设计枕骨外板的翻转方式，确定翻转点及开凿点的大致位置、骨瓣长度及宽度，为术中具体操作提供参考。

枕骨外板翻转行枕颈融合术具有可操作性、植骨融合快、并发症少的特点，但有一定的手术操作难度和风险。本研究通过2种翻转方式的比较研究，认为术前重视影像资料分析，了解局部骨质结构，设计合适的翻转方式，术中沿板障钝性分离，有助于避免内板骨折引起颅脑损伤等严重后果，降低术中风险及术后并发症发生率。

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Imaging designs of occipitocervical fusion for reversed transp lantation of occipital outer p late flap

Li Lei1，WangWenjun2
（1.Department of Orthopaedics，Hengyang Center Hospital，Hunan，421000，China；2.Department of Spine Surgery，the First Affiliated HospitalofSouth China University，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective By analyzing andmeasuring adultpillow neckmidline sagittal CT image data and to investigate preoperative designsof the occipitalouter plate flap.M ethods Ninety pillow neck sagittalCT image datas from the patients underwentCT examination in Hengyang Center Hospital from August to November in 2013 were conducted preoperative designs of theoccipitalouterplate flap bymethod A（through 1 cm above themidpointof the trailingedgeof the foramenmagnum，the tangent of the arc-shaped diploe image）andmethod B（through pillow inside and outside carinamidpoint，the tangentof the arc-shaped diploe image）respectively.Itwas determined the feasibility ofmethods A and B and to obtain preoperative imaging parameters of the flipping of the occipitalouter plate through themeasurementof relevant indicators ofmethods A and B.Results There was statistical significance between the flip ratio（desired flap length/maximum flap length available）according tomethod A or B and themaximum flip ratio（100%）（P＜0.05）.Eithermethod A ormethod B to flip the occipitalouter plate，both the adultmale group and the adult female group showed no statisticalsignificance（P＞0.05）.Therewas statisticalsignificance betweenmethods A and B to flip the occipitalouter plate for the same person（P＜0.05）.Conclusion Bothmethods A and B are feasible，andmethod B is better than A.Preoperativemeasurementof the pillow neck sagittalCT can provide imaging parameters for the intraoperative flipping ofoccipitalouterplate.

Bone transplantation； Spinal fusion； Neck； Occipitalbone； Computer-aided design； Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.004

A

1009-5519（2015）09-1290-02

2015-01-28）

李磊（1981-），男，湖南新田人，硕士研究生，主治医师，主要从事脊柱及创伤骨科临床工作；E-mail：lilei03_30@sina.com。