小儿呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

李焕琼，钟斌才

（三水区人民医院儿科，广东佛山528100）

小儿呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

李焕琼，钟斌才

（三水区人民医院儿科，广东佛山528100）

目的 探讨小儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的相关危险因素，为临床诊断、治疗及预后评估提供依据。方法 选择2008年1月至2012年6月该院收治的248例行机械通气患儿的临床资料，将发生VAP的68例患儿作为VAP组，未发生VAP的180例患儿作为非VAP组，分别对两组患儿相关危险因素进行单因素分析，将有显著相关性的危险因素纳入logistic回归模型做进一步分析。结果 单因素分析显示，营养状态、营养支持方式、降钙素原水平、痰量分度、合并原发性肺部疾病、昏迷、机械通气时间、激素使用8个危险因素与VAP发生存在明显相关性；logistic回归分析提示，降钙素原水平、机械通气时间、痰量分度、激素使用4个危险因素与VAP发生存在明显相关性。结论 对于降钙素原水平明显升高、机械通气时间长、痰多痰稠、排痰不畅、使用激素的患儿，应尽早给予相应处理，以降低小儿VAP发生率及病死率，改善预后。

肺炎，呼吸机相关性； 通气机，机械； 危险因素； 预后； 儿童

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是实施呼吸机械48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，或原有肺部感染在使用呼吸机48 h后出现新的病原感染[1-2]。VAP是机械通气的常见并发症之一，具有感染率高、病死率高、预后差等特点，小儿进行机械通气本身就提示病情的严重性，如在机械通气过程中并发VAP将进一步加重病情，恶化预后。本研究回顾性分析本院2008年1月至2012年6月经机械通气发生VAP患儿68例的临床资料，探讨机械通气继发VAP的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年6月本院收治的经过机械通气患儿248例的临床资料。将发生VAP的68例患儿作为VAP组，其中男40例，女28例；年龄1 d至12岁，平均（30.52±8.67）个月；入院至确诊为VAP时间5～36 d，平均（16.25±4.58）d，住院时间9～52 d，平均（28.28±6.34）d。68例患儿原发病包括重症肺炎23例，呼吸窘迫综合征10例，颅脑损伤14例，肺透明膜病8例，病毒性脑炎6例，重度哮喘2例，其他5例。将未发生VAP的180例患儿作为非VAP组，其中男92例，女88例；年龄1 d至12岁，平均（32.56±9.08）个月，住院时间7～60 d，平均（26.50±7.62）d。见表1。

1.1.2 VAP诊断参考标准 机械通气48 h后肺部出现新的放射学阴影，气道分泌物连续2次或2次以上培养阳性或发现新的病原菌，临床上出现发热或低体温，血常规提示白细胞计数异常[3]。

1.2 方法 回顾性分析患儿一般临床资料、相关诊疗措施，如手术史、机械通气时间、营养状态等，以及临床用药，包括抗生素、激素使用情况等。对两组患儿各危险因素先进行单因素分析，筛选出高危因素后再纳入logistic回归分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多因素、非条件logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 对两组患儿各个风险因素进行统计分析。单因素分析显示，营养状态、营养支持方式、降钙素原水平、痰量分度、合并原发肺部疾病、昏迷、机械通气时间、激素使用8个风险因素与VAP发生有显著相关性，而性别、年龄、是否手术、雾化吸入、抗生素是否联合应用及抗生素使用时间这6个风险因素与VAP发生无显著相关性，见表1。

表1 VAP危险因素单因素分析结果[n（%）]

2.2 多因素分析 以患者是否发生VAP为应变量[y（是）=1，y（否）=0]，将单因素分析有意义的8个指标纳入进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示，降钙素原水平、机械通气时间、痰量分度、激素使用4个变量与VAP发生具有显著相关性，见表2。

表2 VAP发生的多因素logistic回归分析结果

3 讨 论

随着儿科患儿机械通气的广泛应用，小儿VAP常有发生，其带给家属的痛苦及造成的社会损失不容忽视，因而越来越受到儿科医务人员的重视。有关小儿VAP的发生率及死亡率文献报道不完全一致。周智恩等[4]报道小儿VAP发生率为20%～70%，死亡率为20%～71%；张振坤等[5]报道，小儿VAP发生率为9%～68%，死亡率为24%～76%；Awasthi等[6]报道，年龄1个月至12岁儿童VAP发病率为36.2%。但总体来看，小儿VAP具有治疗难度大、发生率和死亡率高等特点，且发生率有逐年升高趋势。

本研究通过单因素及多因素logistic回归分析得出发生小儿VAP的危险因素有降钙素原水平、机械通气时间、痰量分度、激素使用。降钙素原是血清降钙素的前体肽，当机体出现细菌、真菌等病原菌感染，脓毒血症，急性炎症反应综合征和脏器功能衰竭时水平升高，反映机体炎性反应的轻重程度，降钙素原升高反映机体炎性反应活跃，提示患儿病情危重，发生VAP可能性大，可能伴随免疫力低下[7]。机械通气时间与VAP发生率呈正相关性，机械通气时间越长，发生率就越大，这几乎已得到公认。机械通气人工气道建立后，鼻部、口咽部、气管黏膜生理屏障作用受到影响，痰液黏稠增多，排出不畅，增加了病原菌感染及繁殖机会，且痰液黏稠，常提示病情恶化的可能。吴莉琴等[8]认为，随血运行扩散的抗菌药物难以进入积痰部位和气道分泌物中，而积痰部位的药物浓度远低于血浆中浓度，是造成VAP的重要原因之一。糖皮质激素短期应用可提高抗炎抗毒素能力，但不当使用可降低机体免疫力，干扰机体电解质及能量代谢，将会增加细菌感染可能，还可能提高真菌感染的概率[9]。本研究有3例真菌感染患儿高度怀疑为激素使用时间过长所致。因此，临床上应慎用激素，或用其他药物替代。

小儿VAP是行机械通气时常见并发症，其发生多与患儿营养状态不佳、免疫力低下、气管插管时气道损伤、机械通气时间长、排痰不畅、口鼻咽和胃食管内病原菌转移定植有关，污染的气路管道、吸痰管、湿化瓶及医护人员被污染的手也可能是感染来源[5，10]。因此，儿科医护人员对机械通气患儿应严格注意无菌操作，阻断传播途径，应及时对免疫力低下、气道损伤、排痰不畅等情况的患儿行相应处理。

本研究结果显示，降钙素原水平、机械通气时间、痰量分度、激素使用等是发生小儿VAP的危险因素，在临床中应重视这些危险因素的参考价值，尽早做出相应处理，以降低小儿VAP发生率及病死率，改善预后。

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[5]张振坤，李卫华，姜朕，等.小儿呼吸机相关性肺炎54例临床特点及病原菌分析[J].儿科药学杂志，2012，18（9）：36-38.

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Analysisof the risk factorsof ventilator associated pneumonia in children

LiHuanqiong，Zhong Bincai
（Departmentof Pediatrics，SanshuiDistrictPeople′sHospital，Foshan，Guangdong412000，China）

Objective To explore the risk factors of ventilator associated pneumonia（VAP）in children related tomechanicalventilation，providing the valuable data for clinicaldiagnosis，treatmentand prognosis.M ethods The clinical data from 248 children patients undergoingmechanical ventilationfrom January 2008 to June 2012 in this hospitalwere divided into VAP-group（68 cases）and non-VAPgroup（180 cases），whose risk factors in the two groupswere conducted single factoranalysis.And the significant risk factorswere considered into logistic regressivemodelanalysis.Results The single factoranalysis showed that nutrition condition，nutrition supportingmethod，procalciton in level，sputum scale，complicated primary lung diseases，coma，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were significantly associated，and italso demonstrated that the four risk factors such asprocalcitonin level，sputumscale，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were closely correlated to ventilatorassociated pneumonia.Conclusion For thosewith procalciton in level increased distinctively，longmechanicalventilation time，much sputumand hardly elimination of sputum，glucocorticoids application，it should be given correspondent treatment to reduce themorbidity andmortality ofventilatorassociated pneumonia in child renpatientsand improve prognosisconditions.

Pneumonia，ventilator-associated； Ventilators，mechanical； Risk factors； Prognosis； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.007

A

1009-5519（2015）09-1298-02

2014-12-30）

李焕琼（1969-），男，广西贵港人，副主任医师，主要从事新生儿及小儿疾病研究工作；E-mail：dr.lihuanqiong@qq.com。