间质性肺疾病中医证素辨证规律及特点的临床研究*

滑 振 吕晓东 庞立健 刘 创 袁 佺 杨 丽 任延毅 赵仲雪

辽宁中医药大学(沈阳 110847)

间质性肺疾病中医证素辨证规律及特点的临床研究*

滑 振 吕晓东▲庞立健△刘 创△袁 佺 杨 丽△任延毅 赵仲雪

辽宁中医药大学(沈阳 110847)

目的：探讨间质性肺疾病中医证素临床分布规律及特点。方法：选择48例间质性肺疾病患者作为研究对象，结合“证素辨证”方法，制定《间质性肺疾病患者中医症状量表》建立间质性肺疾病的中医证素研究数据库，进而得出证素及其积分，运用SPSS19.0统计软件进行数据分析。结果：间质性肺疾病病位证素以肺为主，肾脾两脏次之；病性证素以气虚、阴虚、血瘀、痰为主，其中气虚显著高于其他证素(P<0.01，P<0.05)。结论：间质性肺疾病多属虚实夹杂之证，核心病位在肺，可兼肾脾两脏。病性以气虚为主，本虚标实居多，以“肺虚络瘀”为基本病机。

间质性肺疾病是一组以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变的疾病，随着人口老龄化和环境的日益恶化，其发病率呈上升趋势。在中医中没有相应的病名，多数医家将其归属于“肺痿 ”、“肺痹”[1]等范畴。中医药在本病的诊治方面，尤其是提高患者生存质量，延缓病情进展方面积累了丰富的经验[2]，因此关注倍增。本文应用朱文峰教授所创立“证素辨证”方法，对间质性肺疾病中医证素规律及特点进行探析，揭示“证素”与间质性肺疾病的关系，进而为间质性肺疾病的临床治疗提供客观依据，并且为中医辨证标准化、规范化及客观化提供新的研究方法和思路。

临床资料 选择 2010年1月～2014年12月在辽宁中医药大学附属医院呼吸科(包括门诊及病房)就诊的肺纤维化患者48例，男25例，女23例；其中<45岁2例，45～60岁12例，>60岁34例，患者平均年龄为(65.77±11.99)岁；病程短者1年，长者10年以上。

诊断标准 参照《内科学》(第8版)中对间质性肺疾病的诊断标准。

纳入及排除标准 纳入标准：凡符合间质性肺疾病的诊断标准且中医证候分型明确，自愿纳入观察者。排除标准：①无CT等相应检查支持明确或确诊为间质性肺疾病者；②妊娠或哺乳期妇女；③有精神病患，不能配合调查者；④近3个月内使用过激素类药物者。

研究方法 四诊资料采集 在患者知情且获得同意的前提下，填写《间质性肺疾病患者中医症状量表》，以客观、规范的收集患者四诊信息，建立间质性肺疾病的中医证素研究数据库。

证素辨证依据 在四诊信息基础上进行中医辨证。按照国家术语标准，采用证素辨证方法[3]以各症状要素积分和阈值法确定证候及各个证素的权重。以中等程度来衡量每一症状的轻重。若该症状轻时，其定量诊断值乘0.7，相反若该症状重时，则乘1.5。每个证素的明确诊断，通用阈值一般设为100，各症状对辨证要点贡献度之和(即积分之和)达到或超过100时，便可以该证素诊断。然后有机结合各个诊断结果，最终诊断得出完整的证名。设某一辨证要素的积分为M：当M<70时，归为0级；当70≤M<100时，归为Ⅰ级；100≤M<150，归为Ⅱ级；M≥150，归为Ⅲ级。0级～Ⅲ级分别代表基本无病理变化、轻度该证素病变、中度该证素病变和重度该证素病变。当出现兼夹证候时，为了研究更加客观，则分别计入不同的证素，如肺肾阴虚兼血瘀，则分别计入病位证素“肺”、“肾”，及计入病性证素“阴虚”、“血瘀”。

统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。

研究结果 证素构成 研究结果发现，共提取证素18个，其中病因/病性证素12个，病位证素6个。

病位证素分布特征 本研究中共提取病位证素6个，依据频数高低依次为分别是肺、肾、脾、表、肝、心，肺脏以85.42%的比率居第一病位，且肺积分明显高于其余组别，差异有统计学意义(P<0.01)；其次，病位证素肾、脾也相对常见，出现频率分别为45.83%和20.83%，两脏差异无统计学意义，但与表、肝、心而言，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 间质性肺疾病患者病位证素频数、频率及积分比较(n=48)

注：与肺比较：△P<0.01；与肾比较：▲P<0.01；与脾比较：◇P<0.01

病性证素分布特征 本研究中，间质性肺疾病的虚性证素有气虚、阴虚和阳虚，实性证素有血瘀、痰、毒、火(热)、湿浊、阳虚、燥、气滞、外风和寒。总体而言，病性证素以气虚、阴虚、血瘀、痰为主，分别出现比率为83.33%、72.92%、68.75%和62.50%，其中气虚的频数及积分明显高于其他的虚证素和实性证素，统计有统计学意义(P<0．01或P<0．05)。其次是阴虚、血瘀、痰，三者差异无统计学意义，但相对于其他病性证素均有统计学意义(P<0．01或P<0．05)。就虚实而言，虚性证素按频数及积分分布规律依次为：气虚> 阴虚> 阳虚，实性证素依次是：血瘀、痰、毒、火(热)、湿浊、燥、气滞、外风和寒。

表2 间质性肺疾病患者病性证素频数、频率及积分比较(n=48)

注：与气虚比较：△P<0.01，▲P<0.05；与阴虚比较：◇P<0.01，◆P<0.05；与血瘀比较：□P<0.01；与痰比较：■P<0.01

讨 论 “证素辨证”是基于中医学理论，分析证候(包括症状、体征等信息)，提取证素，组合而成诊断证名的过程，即“证候-证素-证名”的辨证过程。其是由湖南中医药大学朱文锋教授所研发的辨证新方法和新体系。其中，“证素”是此辨证体系的核心和基本单元，由病位证素和病性证素组成，进而体现疾病病理本质。

间质性肺疾病在中医中没有相应的病名，多数医家将其归属于“肺痿 ”、“肺痹”等范畴。现代医家多数认为其属于本虚标实之症，主要病变脏腑初期以肺为主，中后期则以肺脾肾为多，且本虚以气虚及阴虚为主，标实则以瘀血痰浊，病变过程中往往伴随着“毒”的产生，毒邪具有广泛的内损性，致病则顽固迁延难愈，预后欠佳。

本文研究基于临床病例资料，应用“证素辨证”对间质性肺疾病中医证素规律及特点进行临床研究。研究发现，所纳入的48例病例中，共提取病位证素6个，其中肺脏的所占比例达85.42%，且肺积分明显高于其余组别，同时病位证素肾、脾也相对常见，说明间质性肺疾病的病变脏腑以肺为主，与脾肾等脏腑密切相关。间质性肺疾病病发于肺，初期以标实为主，日久不愈，肺脏虚损；中医五脏相生相克，本虚不惟在肺，尚关乎肾[4]及脾。肺脏受损，母病及子，由肺及肾，终致肺肾两虚之候；脾胃为肺金之母，子盗母气，肺虚日久殃及母脏，致肺脾两虚，亦因脾胃为后天之本，无以化生气血，虚损更甚。依据间质性肺疾病的疾病发展规律，病位的发展顺序大致为：“肺→肺脾→肺脾肾→五脏”，此过程恰是一个病邪由浅入深、由本脏伤及他脏、病位由单一脏腑向复合脏腑发展的过程，故此在治疗时，不仅仅要从其主导的肺脏论治，也要重视“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想，遣方用药时意补脾益肾，以防疾病的发展。

就病性证素而言，所涉及到的12个病性证素中研究发现，间质性肺疾病的虚性证素以气虚和阴虚为主，但严重者伴有阳虚；实性证素以血瘀和痰为主。这与现代研究中，间质性肺疾病主要病机是“肺虚络瘀”相吻合。基于“络病理论”所提出的“肺虚络瘀” 是指在本病的发展进程中“肺虚”为本，“络瘀”为标[5]，“肺虚”以肺阴虚为本，络虚不荣为枢，而“络瘀”则以痰瘀伏络为本，痰热瘀毒互结为要[6]。对于虚性证素而言，《辨证录》曰：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”又《金匮要略》中言“或从汗出，或从呕吐，……重亡津液，故得之。”均言明其与气虚、阴虚有密切的关联性。《素问·六节藏象论》云：“气和而生，津液相成”《灵枢·本神》有言：“阴虚则无气”，可见气虚和阴虚可相互影响，互相加重对方的虚损。研究也发现，气耗阴伤日久，阴损及阳，终致“阴阳两虚”之候，即“气阴相关，阴阳俱虚”之意，此时“肺枯”已成，“百法难疗”。

对于实性证素血瘀和痰而言，既为间质性肺疾病进程过程中的病理产物，反过来又作为致病因素而加重间质性肺疾病的进展。肺气虚日久，肺“通调失常”，布散津液之功受损，则水液停滞，成痰成饮。又或阴虚火旺，热邪煎熬精血，血可成瘀，饮可成痰。肺虚日久，子盗母气，殃及母脏，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾两虚，痰易不生？同时，“瘀血”、“痰”二者又相互影响和作用：瘀血内阻，水道不利，停滞则痰饮而成；痰饮粘滞之性，流于脉道则气血运行受阻，日久成瘀。故前人有：“痰瘀同源同病”之论断。现代医学，胶原纤维增生、胶原沉积、细胞外基质集聚为其“瘀血”“痰”提供了现代病理学基础。另一方面，痰瘀既成，新血不生，络痹阴液不行阴虚更甚；痰瘀既成，气机不利，气血运行更加不畅，气虚更重。血瘀和痰作为病理产物性病因，血瘀及痰蕴结于肺络日久化热蕴毒，即内源性毒邪，具有广泛内损性和顽固性迁延难愈的特点[7]，故常常病情危重，所以临床上预后不佳。

病位证素和病性证素组合在一起便是“证素辨证”之证名。通过以上研究发现，间质性肺疾病的证型则以“肺肾气阴两虚、痰瘀伏络”为主。这恰与基于“络病理论”所提出的“肺虚络瘀”相一致。本病的发展进程中“肺虚”为本，“络瘀”为标，“肺虚”以肺肾阴两虚为本，络虚不荣为枢，而“络瘀”则以痰瘀伏络为本，痰热瘀毒互结为要。言明间质性肺疾病虚实夹杂及虚实转化的病机演变，形成“虚→血瘀或痰凝→毒→更虚”演变过程。因此治疗时当以补虚活血化瘀通络治其本，“补虚”以“补肺肾之气”和“补肺肾之阴”为主，“通络”则以“补气活血”和“滋阴血通络”为主。与此同时，先安未受邪之脏，疾病早期遣方用药时意补脾益肾，以防疾病的发展。

综上所述，间质性肺疾病的核心病位为肺，涉及肾、脾两脏；病性以气虚为主，兼见“阴虚”和“瘀血”“痰”。其病机本质为“肺虚络瘀”，故治疗时从关键的病位证素和病性证素进行分析，已达良好的临床疗效。本研究是基于“证素辨证”理论，采用积分对其证素规律及特点进行分析，对于间质性肺疾病的辨证论治提供了更有力的依据。

[1] 杨 淦，张先元，曹 桅，等.特发性肺纤维化与肺痹、肺萎关系浅析[J].亚太传统医药,2015,2(11):52-53.

[2] 张成军,邓雁如.中医药治疗肺间质纤维化现状与展望[J].陕西中医， 2011,32(8):1096-1099.

[3] 王卓雅,曾 光,向 茗．证素辨证与中医药标准化[J].中医药导报，2015,21(4)：1-4.

[4] 李 猛,李耀辉,马战平.肺间质纤维化中医诊治思路探析[J].陕西中医， 2014,35(8):1028-1030.

[5] 庞立健，臧凝子，王琳琳，等.肺间质纤维化重症病机内涵(肺虚络瘀)初探[J].中华中医药杂志，2013,28(12):3497-3498.

[6] 刘 创，庞立健，吕晓东.特发性肺纤维化“肺虚络瘀”病机发微[J].上海中医药杂志，2014,48(3):22-24.

[7] 赵昌林.论毒邪病因学说[J].中华中医药杂志，2010,25(1)：80-83.

(收稿2015-03-16；修回2015-04-11)

*国家自然科学基金面上项目(81373579)

国家自然科学基金青年基金项目(81403290)

“十二五”国家中医药管理局中医络病重点学科建设项目

△辽宁中医药大学附属医院(沈阳 110032)

▲通讯作者

肺疾病,间质性/中医药疗法 证候

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.022

辽宁省科技厅计划项目(2012225018-202)

沈阳市科技局计划项目(F14-231-1-13)

辽宁省高等学校科学研究一般项目基础研究 (L2014369)