恶性血液病病人应用PICC置管新进展

谢 珺

化疗为恶性血液病病人最常见的治疗方法之一，化疗期间补液量多，药物刺激性大，病程长，间歇期短，化疗周期一般为6个月～8个月［1］，传统给药途径为反复浅静脉穿刺，由于化疗药物毒性大，对血管刺激性强，药物外渗可能会引起血管及周围组织的坏死，不仅会给病人造成痛苦，也会影响进一步治疗。因此为恶性血液病病人选择合适的静脉输注途径，对于减轻病人痛苦、保证用药安全具有重要意义，同时也能有效减少护士工作量。经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，通常选用贵要静脉、肘正中静脉、头静脉或肱静脉，导管尖端定位于上腔静脉。它能有效避免化疗药物与手臂静脉直接接触，加之上腔静脉管径大、血流快，可迅速稀释化疗药物，降低液体渗透压，防止药物对外周血管的刺激，有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，同时能避免化疗药物外渗引起的局部组织坏死，减轻病人痛苦，提高病人生活质量。因此，PICC是恶性血液病病人补液治疗的合理输注途径。

1 输液工具的选择

静脉穿刺工具有多种，临床较常用的有浅静脉留置针、中心静脉导管（CVC）、经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、输液港（Port）等。在为病人选择输液工具时，应考虑以下因素：①输液疗程。浅静脉留置针留置时间为72h～96h，CVC留置时间为1个月，PICC留置时间为1年，Port留置时间为5年。②化疗药物的性质。主要有pH值、渗透压等。③病人血管条件。如血管弹性、走向、解剖位置等。④病人的配合程度。如病人意识、精神状态等。⑤病人的经济状况。费用支付方式及社会家庭支持情况。综合以上因素，PICC更适合恶性血液病病人，首先，化疗周期长，间歇期短，CVC、PICC和Port可减少穿刺次数；其次，CVC置管部位为颈部或腹股沟处，对病人日常生活影响较大，多次置管后会增加穿刺时的风险［2］；再次，Port虽留置时间长，感染率低，但恶性血液病病人治疗费用高，PICC维护费用较Port低，且留置时间更适合血液病病人，同时，PICC开展时间较Port长，部分地方医院已设有门诊维护中心，方便病人在治疗间歇期的导管维护。选择有三向瓣膜且最小内径的PICC导管可减少血栓性静脉炎的发生［3］。

2 PICC置管方法

自PICC在国内开展以来，护理人员经过不断实践与研究，穿刺方法不断改进，从一开始的盲穿到后来应用塞丁格技术，再到超声引导联合改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）进行PICC置管，不断提高导管穿刺的一次成功率，同时减少病人穿刺时的不适感，减少置管后并发症的发生。

传统置管方法为利用穿刺针对显露明显的血管进行穿刺，常选择肘窝处的贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。此法在静脉显露不明显、血管条件不理想的病人中穿刺成功率较低。贵要静脉管腔粗直，静脉瓣少，常为首选，但静脉在肘窝处呈斜行，位置深，不利于盲穿；头静脉位于肘窝外侧，显露部分管径粗直，易于盲穿，但分支多，静脉瓣多，不利于导管通过，易损伤血管内膜［4］。此外，传统的置管方法，穿刺部位在肘下，病人手臂活动可能会造成导管与肘窝处血管内壁摩擦，引起机械性静脉炎、穿刺点炎症；固定不当时，可造成导管曲折、手臂不适等［5］。

MST是利用小号针头进行静脉穿刺，确定针头进入血管后通过穿刺针送入导丝，随后拔出穿刺针，使用手术刀少量扩张皮肤，将可撕裂型血管鞘沿导丝送入后拔出导丝，将PICC通过血管鞘送入血管内直至预测的长度［6］。MST虽然较盲穿复杂，但穿刺成功率较高，出血量少，较细的血管也可尝试穿刺。

血管超声仪是通过探针检测人体组织不同频率的超声回波而成像，组织越致密，显示屏上显像越暗，因此，能够进行血管定位和分辨动静脉的解剖关系，发现肉眼看不到的血管，提高PICC穿刺成功率。

将超声引导与MST相结合在上臂进行穿刺，不仅可提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，并且上臂易于固定，目前，已成为PICC置管的常规方法。国外有文献报道，传统盲穿法置管成功率为60%～75%，超声引导联合MST的置管成功率为91%～100%［7］。有研究表明，在同一血管穿刺1次增加到2次以上时，血管出现与穿刺有关并发症的发生率从4%增加到24%［4］，可见，在提高穿刺成功率的同时，也降低了并发症的发生率。

3 常见并发症的预防

3.1 穿刺点出血 恶性血液病病人大多为血小板数量减少或凝血功能异常，部分病人虽血小板数量正常，但是由于血液病病人血管内皮系统损伤，如穿刺后数日内穿刺部位活动不当，仍有出现渗血的可能。因此，针对血液病病人的特殊情况，在穿刺完毕后，在穿刺点予明胶海绵覆盖，再用透明敷料固定，弹力绷带加压固定6h～8h，无明显渗血后撤去。

3.2 机械性静脉炎 静脉炎是PICC置管常见并发症之一，引发因素有机械因素、化学因素和细菌因素［8］。临床上以机械性静脉炎发生率最高，常发生在穿刺后48h～72h，好发于穿刺点上方8cm～10cm，表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索样改变，伴局部皮肤红、肿、热、痛，发生率高达15%［9］。发生机制为穿刺过程中，血管鞘和导管对静脉内膜和静脉瓣的机械摩擦产生的变态反应，引起血管痉挛和血管内膜的损伤，导致静脉壁发生静脉炎性反应，血液凝固作用增高，血液黏稠度增加所致［10］。血液科病人多为粒细胞缺乏，免疫功能低下，外加化疗药物对机体的影响，更易发生机械性静脉炎。

有研究显示，将PICC导管完全浸泡于稀肝素和地塞米松混合液中后再行置管，可有效预防机械性静脉炎的发生率［9］。地塞米松为长效糖皮质激素，具有较强的抗炎作用，且对各种因素引起的炎症反应具有抑制作用，可增加血管对外界刺激的耐受性。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎等生物活性，可降低血液黏稠度，促进软组织损伤引起的水肿、血肿的吸收，从而减少静脉炎的发生［11］。

红外线（TDP治疗仪）局部照射治疗每日2次，每次20min，可有效预防机械性静脉炎的发生［12］。红外线为一种电磁波，可促进局部血液循环、细胞的新陈代谢，有消炎、镇痛、解痉的疗效［13］。

湿热敷可促进局部血液循环，防止血管痉挛，能快速冲走穿刺异物，减少其对血管的刺激；湿热敷对深部组织有较强的穿透力，能减轻深部组织充血，减轻炎性水肿，从而缓解疼痛；湿热敷使血管扩张，血流加速，能改善组织缺氧缺血，减少炎性物质产生，促进受损伤的血管内膜修复，有效防止机械性静脉炎发生［14］。

水胶体敷料是由聚氨酯构成的薄膜类物质，为半透明自黏性敷料，密闭的半透膜在皮肤表面可保持低氧张力，促进局部血液循环，加速炎症消退；可改善局部组织微循环，使组织接近于正常的生理状态，加快吸收渗出物，防止组织坏死［15］；有溶解纤维蛋白的作用，能保证局部组织正常的代谢功能，促进炎症物质的吸收和代谢，消除局部组织的水肿，从而减轻疼痛。置管后，将水胶体敷料贴于穿刺点上方沿静脉走向处，对机械性静脉炎可起到预防和治疗的作用［16］。

有文献报道，金黄散外敷［17］、喜疗妥外涂［18］、双氯芬酸钠乳剂外涂［19］等方法均可有效防止机械性静脉炎的发生。

3.3 导管堵塞 根据堵塞原因可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血液病病人发生血栓性堵塞的原因主要有：管道维护不到位，冲封管方法不正确；病人化疗后可出现胃肠道反应及感染、恶心、咳嗽致静脉内压力骤升，引起血液反流；PICC三向瓣膜受损，引起血液反流。病人发生非血栓性堵塞的常见原因有：化疗期间静脉输注多种药物，可出现配伍禁忌，引起药物沉淀；输注高黏度药物或中成药剂未彻底冲管；化疗病人骨髓抑制期间易发生真菌感染，抗真菌药物质地黏稠输注缓慢，易引起堵管［20］。预防导管堵塞的关键是做好PICC置管的管理，在高黏度药物、抗真菌药物、血制品等输注后予脉冲式冲管，补液输注完毕按要求做好脉冲式冲管和正压封管。由于Power耐高压PICC导管尖端为前端开口，应使用肝素溶液进行封管，避免引起血液回流，造成导管堵塞。若导管堵塞后可使用肝素或尿激酶治疗。

4 PICC置管的维护

4.1 日常维护 病人在置管后24h更换敷料，之后每周更换敷料与肝素帽，观察导管有无脱出，穿刺点及周围皮肤有无异常，如遇渗血、受潮、卷边等情况随时更换敷料。在输液前，使用10mL注射器抽取回血，并用10mL 0.9%氯化钠溶液进行脉冲式冲管。输液完毕后，用10mL 0.9%氯化钠溶液进行脉冲式冲管及正压封管，并做好妥善固定，可用网套对敷贴及肝素帽进行保护，避免敷贴卷边和管道受牵拉而脱出。

4.2 间歇期维护 PICC置管维护周期为1周，目前，大多数医院已设有静脉治疗门诊，为PICC带管病人治疗间歇期的管道维护提供方便，并可为病人处理出院后出现的导管相关并发症。但是，对于行动不便、路程较远或化疗后抵抗力较低的病人仍较为不便，病人化疗间歇期PICC维护没有统一模式，随着PICC在恶性血液病病人化疗中的应用日益增多，化疗间歇期的导管维护成为突出的问题。

4.2.1 国外间歇期维护模式 美国肿瘤病人间歇期由家庭照护公司派专业人员每周上门进行PICC导管维护；有些医疗机构建立了PICC全流程管理，为医生诊所、家庭或社区卫生机构提供PICC维护指导和切实的帮助［21］。在澳大利亚和荷兰，主要由社区护士负责病人化疗后的家庭访视和各种导管维护［22］。英国通常是由私人静脉治疗中心为肿瘤病人提供居家化疗服务［23］。

4.2.2 国内间歇期维护模式 病人按PICC维护周期按时返院进行导管维护。一般有返回原医院科室进行导管维护和PICC护理门诊进行维护两种模式。PICC门诊维护是目前病人化疗间歇期导管维护的主要方式，吴清香等［24］对肿瘤病人PICC护理门诊需求调查表明，医院有必要设立PICC护理门诊，它能满足化疗病人出院后对延续护理服务的需求，提高病人生活质量。李蓉梅等［25］通过建立静脉导管护理门诊，解决了置管病人住院期间PICC导管的质量监控以及出院后的延续护理问题，提高了静脉输液质量，同时，满足了置管病人的日常维护。

我国各地区PICC技术发展不平衡，现已设立PICC门诊的多为二级以上医院，对于住所距离医院较远的恶性血液病病人来说，每周往返医院需要较多的时间和体力，且易于感染，但学习发达国家，由受过专业培训的护士上门为病人进行维护，针对国内护理人员紧缺的现状，此模式实行比较困难。设想若能实现居家护理，由接受过指导并掌握维护知识和技能的家属为病人定期进行维护导管，将病人被动接受护理转变为病人与家属共同参与维护，将为病人带来更多便捷，但并发症发生率的问题将是下一步需要重点研究的课题。

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