《名医类案》中白虎汤的应用研究

于佳宏 郭华

《名医类案》为明代医家江瓘及其子江应宿编集之作，后经清代名医魏之琇重订。全书大量搜集了明以前历代名医的验案，并结合编者个人医案，共录病案2400余则，书中使用经方治疗的医案约330则。多数经方医案内容详细，疗效确切。研究这部分经方医案，对理解与运用《伤寒杂病论》，提高临床水平有很大的价值。

整部《名医类案》中运用白虎汤治疗的医案共计10则，其中运用原方治疗的医案4则，加减方治疗的医案1则，合方治疗的医案5则。本文拟从所治疾病、原方所治脉症、加减法、合方法4个角度深入研究《名医类案》中白虎汤的应用。

1 白虎汤所治疾病

《名医类案》中运用白虎汤原方、加减方、合方治疗的疾病有疟疾、中暑、消中、吐泻、中风、伤寒、大头天行。其中，运用白虎汤治疗疟疾的医案有3则，治疗中暑的医案有2则，治疗其余疾病的医案各1则。

运用白虎汤治疗疟疾，其思路源于《金匮要略·疟病脉证并治第四》中运用白虎加桂枝汤治疗温疟，“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。通过研究《名医类案》中运用白虎汤原方、加减方、合方治疗疟疾的3则医案，总结出以下三种治法:一为运用白虎汤原方治疗;二为先以柴胡饮子，后以白虎加栀子汤治疗;三为运用小柴胡汤去半夏，合白虎汤治疗。通过对比发现，运用白虎汤治疗的疟疾大多是症状为大热大渴、脉象为弦数的热性疟疾，如“午后发热而渴”“大渴大热”，“脉数，两关尤弦”“脉弦数”“六脉洪数微弦”。这三种运用白虎汤治疗疟疾的方法，不仅继承了张仲景治疗疟疾的思路，而且进一步丰富和发展了疟疾治疗的手段。

运用白虎汤治疗中暑，其思路源于《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中运用白虎加人参汤治疗中暑，“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。《名医类案》中运用白虎汤治疗中暑的方法有两种:一为运用白虎汤原方治疗;二为运用白虎汤与五苓散合方治疗。

此外，书中还载有运用白虎汤原方治疗消中和吐泻、运用白虎汤与小续命汤合方治疗中风、运用白虎汤与茵陈五苓散合方治疗伤寒、运用白虎汤与川芎茶调散合方治疗大头天行的验案。

2 白虎汤原方所治脉症

白虎汤在《伤寒论》中共见于4则条文，分别是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中170条“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”、176条“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之”;《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗，则谵语;下之，则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者，白虎汤主之”;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。由此可以总结出，白虎汤所治疗的脉症有:腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出，四肢厥冷，脉滑或脉浮滑。

李克绍［1］对白虎汤的理解颇为透彻，他认为在伤寒传变的过程中，如果脉仅仅是浮脉，尚未洪滑，其发热、无汗就属于表证未解，不是白虎汤证。若进一步传变，由太阳传为阳明，由脉浮大变为洪大或滑大，身大热、自汗出等症才属于白虎汤证里热炽盛、表里俱热的典型表现。如果热病再进一步向里发展，热炽津伤之极，就会出现口干舌燥、心烦等白虎加人参汤证热结在里的表现，同时身虽热而汗出变少，甚至周身干涩无汗，以及出现时时恶风、背微恶寒的热结在里、阳不外达的表现。如果热邪继续深伏于里，就会出现身无大热、四肢厥冷或通体皆厥、脉必沉滑或沉伏等白虎汤证热厥的表现。另外，李教授认为四大症(大热、大渴、汗大出、脉洪大)作为临床使用白虎汤的依据，只是为初学者作典型示范，在临床应用中不应该被四大症所局限。

《名医类案》中运用白虎汤原方治疗的疾病主要有消中和吐泻，其具体症状表现为“素有痰火，过思郁结，致昼夜饮食无度，时时常进则可，若少顷缺食则不安”“吐泻不止，米谷不化，服温药而加喘吐不定，腹满身热，饮水吐逆”。运用白虎汤原方治疗的脉象主要有消中病脉见“左寸关弦，右寸关弦滑，尺浮”，以及中暑病脉见“细数且实”。

在《名医类案卷六·消中》［2］261中，吴茭山通过脉证合参，分析指出胃火炽盛没有表现出“口渴”，而表现出“善食多饥”的原因。他认为这是“大肠移热于胃，胃火内消”所致，可以从脉象“右寸关弦滑，尺浮”得到验证。此案补充了白虎汤证阳明无形邪热亢盛可见“食欲亢进”的典型症状，而这一症状对于临床辨治消渴病具有十分重要的指导意义，提示消渴病可考虑用白虎汤治疗。

在《名医类案卷十二·吐泻》［2］504中，钱乙运用凉药治疗吐泻完谷不化，确为巧思善辨、独具匠心。“完谷不化”一症，通常认为多为阳虚或气虚导致脾失运化，不能布散水谷精微于四肢百骸、五脏六腑而直趋大肠所致。而钱乙认为是“六月热甚，伏入腹中，热伤脾胃即大吐泻”，即伏热损伤脾胃，导致脾失升清、胃失降浊出现吐泻、完谷不化。对于热甚伏中损伤脾胃导致的大吐泻，钱乙建议使用的方剂是石膏汤。而当时议诊的大夫们一意孤行，用温药补脾从而出现“腹满身热，喘而引饮、饮水吐逆”之中上焦均有热，而以上焦热邪为重、为急的坏证。钱乙先用白虎汤辛凉清透上中焦热邪，以“急则治其标”;后用石膏汤辛苦清泻中焦伏热，以“缓则治其本”，终使患者得痊。通过本案可知，出现吐泻、完谷不化的直接原因是脾胃受损导致运化和腐熟失常，而脾胃受损不仅证见阳虚、气虚，亦可证见伏热内蕴，因此治病当抓住根本病机。另外，一般认为阳明热证白虎汤证常见口渴喜冷饮、饮不解渴，但本案却出现“饮水吐逆”的症状，这提示临证时不应拘泥于仲景条文，而应详审病机，把握症状的多变性，从而知常达变。

3 白虎汤加减方的使用

《伤寒杂病论》中使用过的白虎汤加减方主要有:白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤。通过对比研究白虎加人参汤的7则条文，可以发现白虎汤加人参的治疗目的为补气生津，以用于阳明热炽津伤、壮火食气而致的口渴，症见“大烦渴不解”“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”“口燥渴”“渴欲饮水”“口干舌燥”“身热而渴”等。而白虎汤加桂枝在《金匮要略》中是为治疗“身无寒但热，骨节疼烦，时呕”的“温疟”而设。另外，竹叶石膏汤是在白虎加人参汤的基础上，去知母，加竹叶、半夏、麦冬而成，主要是为治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”的余热未清、津伤气逆证。

在《名医类案卷三·疟》［2］127中有白虎汤加减方的使用，即运用白虎加栀子汤治疗瘅疟。“患者七月间，远行劳役过饮，暑气有伤，酒热相搏，午后发热而渴，冰水不能解，早晨稍轻，脉弦数，先以柴胡饮子下之，后以白虎汤加栀子治之”。患者有可能为“先热而后寒”的“温疟”和“但热而不寒”的“瘅疟”［3］70-71。《金匮要略·疟病脉证并治第四》中指出“疟脉自弦，弦数者多热”，罗天益诊得患者脉象弦数，而“温疟”的脉象在《金匮要略·疟病脉证并治第四》中的白虎加桂枝汤证中提及是“脉如平”。故结合午后但大热而不寒的症状，可以确定是疟病中的“瘅疟”。“瘅疟”一词，源于《素问·疟论》曰:“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”［3］71“气内藏于心，而外舍于分肉之间，令人消烁脱肉，故命曰瘅疟”［3］72。对于本案的治疗，罗天益先用柴胡饮子以和解少阳、调和阴阳，后选用上古天文历法著作《月令》中的白虎加栀子汤。其云:“孟秋行夏令，民多瘅疟，动而得之，名曰中暍，以白虎汤加栀子治之。”说明白虎加栀子汤具有清热透邪的功效。“瘅疟”阳气独发，外舍于阳明分肉之间，而出现大热而渴的阳明实热证，故用白虎汤;邪热内藏于心，每逢午后(心火旺时)外舍于分肉之间出现有规律的发热而渴，故用栀子以苦泻心中邪气。

《金匮要略·疟病脉证并治第四》中提到“温疟”和“瘅疟”，但是只列出了“温疟”的白虎加桂枝汤方证，而没有列出“瘅疟”的方证。通过对本案的分析，在临床上治疗“瘅疟”时可以辨证考虑用白虎加栀子汤，以弥补《金匮要略》的未备之处。

4 白虎汤合方的使用

《伤寒杂病论》中并未提到白虎汤的合方，而在《名医类案》中有白虎和小续命汤合方、白虎和茵陈五苓散合方、白虎和五苓散合方，以及白虎和小柴胡去半夏汤合方。

在《名医类案卷一·中风》［2］11-12中，江应宿认为患者是平素酒色过度，兼之外感风邪，脏腑俱受病，而以阳明经居多，故用白虎合小续命汤。小续命汤在《备急千金要方》中治疗“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱”［4］的正气内虚、风邪外袭证，与本案所描述的症状相符，故用作治本的基本方。又因本案中风的病位和症状，如“手足不遂、口歪口开、面肿流涎、手撒、喉如拽锯，汗出如油，呃逆不定，昏聩”，与阳明经的走行和阳明实热证里热蒸于外的表现相合，故再合用白虎汤以解当下阳明之热。以白虎汤合小续命汤治疗中风的思路，为临床辨治中风病提供了新的方案。

在《名医类案卷一·伤寒》［2］38中，他医见大便自利，病势比较危笃，防其变证丛生，而欲先止泻，而医僧宝鉴指出“五脏实者死，今大肠通，更止之，死可立待”。他认为“眼赤、舌缩、唇口破裂、气喘失音”都是脏实的表现，眼赤为肝实热，舌缩为心实热，唇口破裂为脾实热，气喘失音为肺实热。肾实热当见大小便不通，而如今大便自利是肾不实，邪热外出有路的表现，这说明本病还有一线生机，若妄加止泻，只会自掘坟墓。《素问·玉机真脏论》［3］41中有“五实死五虚死”之说。“五实”是指脉盛、皮热、腹胀、前后不通，闷瞀;五实的治法是“身汗得后利，则实者活”，即用汗法或利小便法或通大便法来导邪外出以达到“实则泻之”的目的。因此，针对本案邪热导致的脏实伴大便自利，可以通过白虎汤辛凉导其邪热从皮肤、分肉而走，再合用茵陈五苓散苦泄淡渗导其邪热从小便而走。另外，本案亦提示，临证时遇到急危重症，一定要保持沉着冷静，找出疾病的症结所在，抓住事物的本质，这样才能事半功倍。

在《名医类案卷二·暑》［2］77中，孙兆认为病人是伤于暑、自汗出，所以“始则阳微厥，而脉小无力”，之后又出现腹满，不省人事，六脉小弱而急的表现，治用五苓散合白虎汤。孙兆认为“胫冷”并不是阴病导致，因为病人仅仅是膝以下逆冷，而臂不冷，全身并没有畏寒的症状，所以前医运用温补的药只会使厥逆加重而出现“热深厥亦深”，这正如孙兆所说的“此非受病重，药能重病耳”。因此孙兆用五苓散通阳化气、淡渗利小便以治阳微腹满，再合用白虎汤辛凉泄热以治热厥。此病案充分昭示了《伤寒论》第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”的临床意义。

在《名医类案卷三·疟》［2］141中，江应宿因患者症见“大渴大热、烦躁引饮、脉洪数”，而用白虎汤辛凉泄热;又因是伤寒变疟，脉象见微弦象，而合小柴胡汤以转枢截疟，因口渴，所以去半夏，为遵仲景小柴胡汤方后加减法。以白虎汤合小柴胡汤治疗疟疾的思路，为临床辨治疟疾提供了另一方案。

5 小结

通过以上对《名医类案》中白虎汤原方、加减方、合方的研究得知，白虎汤不仅可治疗“大热、大汗、大渴、脉洪大”的阳明实热证，还可治疗“昼夜饮食无度”的消中、“吐泻不止、米谷不化”的吐泻;白虎汤加栀子可治疗“午后发热而渴”的瘅疟;白虎汤合小续命汤可治疗正气内虚、风邪外袭的中风，合茵陈五苓散可治疗伤寒所致的五脏实热证，合五苓散可治疗“阳微厥”的中暑，合小柴胡去半夏汤可治疗伤寒变疟。《名医类案》所载病案对白虎汤的应用为临床辨证、化裁运用白虎汤提供了更加灵活的思路，对后学认识白虎汤方证、以更加广阔的视角应用白虎汤提供了很大的帮助。

［1］ 李克绍．李克绍医学文集［M］．李树沛，姜建国，辑．济南:山东科学技术出版社，2006:417．

［2］ 江瓘．名医类案［M］．苏礼，焦振廉，卢棣，等，整理．北京:人民卫生出版社，2005．

［3］ 黄帝内经素问［M］．田代华，整理．北京:人民卫生出版社，2010．

［4］ 孙思邈．备急千金要方［M］．鲁兆麟，主校．沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:129．