肺癌误诊为肺结核37例原因分析

牛海军

(南阳市结核病防治所 河南南阳 473001)

肺癌与肺结核均属于呼吸系统疾病，在临床症状以及影像学表现上具有许多相似之处，二者的鉴别诊断一直为呼吸科面临的难题，在临床上肺癌患者常常被误诊为肺结核［1］，进行抗结核治疗，并导致肺癌的诊断延误，失去治疗机会。本文通过对南阳市结核病防治所以结核病诊疗但最终确诊为肺癌的37例患者的临床材料进行回顾分析，探讨其误诊原因，以期提高肺癌早期诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般材料 2010年3月至2014年9月南阳市结核病防治所共收治各类住院肺结核患者7 626例，其中37例患者最终被证实为肺癌。本组37例肺癌患者中，男性27例，女性10例，年龄36～72岁，其中40岁以下4例，41～59岁15例，60岁以上18例。主要临床症状:咳嗽22例，间断血痰或咯血20例，发热14例，胸痛17例，声音嘶哑4例，胸闷气喘11例。有吸烟史者31例，平均烟龄18.8 a;吸烟指数＞400者17例，吸烟指数＜400者9例，从不吸烟者11例。37例患者均被南阳市结核病防治所诊断为肺结核病给予抗结核治疗，疗程2～10个月。

1.2 病理确诊方式及分型 通过痰脱落细胞查找到癌细胞2例，胸腔积液查到癌细胞1例，电子纤维支气管镜活检钳、刷检、穿刺吸取标本确诊18例，经皮肺穿刺活检7例，淋巴结活检4例，开胸探查活检5例;其中鳞癌16例，腺癌11例，大细胞癌4例，小细胞癌1例，未明确病理类型的低分化癌3例，细支气管肺泡癌2例。

1.3 随访 对纳入的患者治疗过程中每1～2个月均进行胸部X片或胸部CT进行动态观察。

2 结果

2.1 影像学表现 本组患者均有胸部X片及胸部CT片，从病变分布看，病灶位于右上肺16例，右中肺6例，左上肺9例，左下肺6例。从病变形态看，肺部团块状软组织密度影18例，圆形、类圆形、孤立球形影14例，弥漫性结节影3例，双肺广泛分布点状阴影2例;另外，合并叶、段性肺不张12例，合并阻塞性肺炎6例，胸腔积液9例，其中大量积液6例，纵膈淋巴结肿大9例，肺门增大4例，厚壁偏心空洞4例，薄壁空洞2例，肋骨骨质破坏2例。

2.2 误诊情况 表现为肺内团块状阴影及孤立球形阴影的周围型肺癌误诊为结核球7例，周围型肺癌浸润性生长合并阻塞性肺炎误诊为浸润性肺结核12例，中央型肺癌肺门淋巴结转移误诊为肺门淋巴结核6例，支气管肺泡癌误诊为血行播散性肺结核3例，肺癌转移至胸膜出现胸腔积液误诊为结核性胸膜炎胸腔积液9例。

3 讨论

近些年来，肺癌已成为我国恶性肿瘤中致命的头号杀手［2］。但早期因为临床症状及影像学检查缺乏特异性以及细菌学依据不易取得，容易造成误诊。本研究分析的37例患者均误诊为肺结核，结合文献复习，分析其误诊原因有以下几点。

3.1 肺癌早期临床症状缺乏特异性，临床医师认识和警惕性不足 肺癌早期临床症状轻微，咳嗽、咳少量痰、痰中带血、胸痛、低热等症状不特异，较少出现晚期肺癌典型的刺激性呛咳、呼吸困难，不易引起注意;伴有阻塞性肺炎时出现脓性痰及高热等症状，但与肺结核干酪性肺炎及中毒症状不易区分;对中青年患者警惕性尤为不足，本组病例40岁以下4例误诊患者，最长给予抗结核治疗10月，治疗后咳痰、发热症状未能减轻，且肺部病变增加，仍只考虑为肺结核加重或抗结核药物类赫氏反应而未行进一步检查;另外受一元论诊断思维的影响，对于有肺癌家族史、长期大量抽烟史、结核病史及其他慢性肺部疾病患者，忽略了肺癌的危险因素和并存肺癌的可能性，因而未采取进一步积极检查。

3.2 对肺癌早期影像学表现认识不足 支气管肺泡癌多表现为两肺大小不等的结节状病灶，有时伴有融合，但与亚急性及慢性粟粒型肺结核不易区分。表现为渗出性反应的肺癌以上叶前段、舌叶、下叶背段多见，与浸润性肺结核引起的渗出性病变常分布在上叶尖后段及下叶背段无明显差别。本组19例初次X线胸片或CT多表现为小片状或直径＜2.0 cm的结节性病变，部分呈分叶状、毛刺征和胸膜凹陷征［3］，伴有不规则空洞，肺门结构显示增大或胸腔积液，但由于对早期肺癌影像学表现认识不足，未能详细询问病史，草率地误以为结核导致，均未引起足够重视。

3.3 病理学检查手段不全面 通过各种方法得到病理学依据是肺癌确诊的金标准。脱落细胞检查是诊断肺癌最简易的无创方法，本组病例进行痰脱落细胞检查者为29例，9例胸腔积液均多次查找脱落细胞，说明此法已经为临床医师所熟知，但检出率过低;纤维支气管镜活检钳、刷检、穿刺吸取标本确诊18例，其中一次性检查确诊的仅为6例，有2例在第4次检查后才得以确诊，本法取材、定位准确，检出率高，为目前肺癌主要的确诊手段［4］，对高度怀疑肺癌患者可多次检查直至确诊，以免漏诊;对靠近外周的结节影、类圆形等病变，纤维支气管镜不易到达病变部位，在超声或CT引导下经皮肺穿刺活检是重要的获取细胞学和组织学诊断的技术［5］，通过此法本组病例有7例得到确诊，其中3例为第2次穿刺活检得以确诊，也提示本法检出率较低，必要时应注意反复进行;对部分仍不能确诊的患者，需要借助胸腔镜、纵膈镜、淋巴结活检等手段，仍未能确诊可开胸探查活检以便得到确诊。

总之，肺癌与肺结核在临床症状及影像学表现上均有相似之处，早期诊断困难［6］，提高对肺癌的认识和警惕，仔细分析病变特点，高度重视病理学检查，通过纤维支气管镜活检、刷检、灌洗，以及痰脱落细胞检查、淋巴结或胸膜活检、经皮肺穿刺活检等特殊组织学方法检查，积极寻找可靠的鉴别诊断依据，对高危患者注意随访，动态观察，才能提高诊断的准确性，减少误诊。

［1］ 吴平波.12例肺癌误诊为肺结核病的分析［J］.临床肺科杂志，2011，16(11):1806.

［2］ 廉娟雯.误诊为肺结核的42例细支气管肺泡癌患者临床分析［J］.中国防痨杂志，2014，36(7):579－583.

［3］ 刘连荣，张雷君.肺结核合并肺癌的CT表现［J］.天津医科大学学报，2011，17(2):270－274.

［4］ 李华，梁博文，卜建玲，等.肺结核合并肺癌156例临床分析［J］.中国防痨杂志，2013，35(4):271.

［5］ 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟.晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识(2013版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2014，37(3):177－183.

［6］ 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京:人民卫生出版社，2006:457.