颈后路单开门椎板成形手术后脊髓后移距离与疗效的相关性

张健(湘潭市中心医院脊柱科　湖南湘潭　411100)

颈后路单开门椎板成形手术后脊髓后移距离与疗效的相关性

张健
(湘潭市中心医院脊柱科湖南湘潭411100)

【摘要】目的MRI测量颈后路单开门椎板成形术后脊髓后移，并探讨其临床意义。方法回顾性分析52例以C3～C7后路单开门椎板成形术治疗的颈脊髓病患者，根据术前X线片颈椎曲度将患者分为后凸畸形组(n =15)、曲度变直组(n =14)和曲度正常组(n =23)，对比3组患者术前、术后颈椎C3～C7节段脊髓后移距离(posterior shift of center of spinal cord，PCS)的差异;记录术前和末次随访时神经功能(JOA评分)，计算并比较3组患者末次随访时JOA评分改善率。结果术后3组患者脊髓均后移，但C3～C75个节段的PCS测量值、末次随访JOA得分、术后改善率比较，差异无统计学意义(P＞0. 05)。结论术前不同颈椎曲度的慢性压迫性颈脊髓病患者颈后路单开门椎板成形手术后脊髓均能后移，并取得较好临床疗效;椎管扩大成形术后脊髓后移程度、神经功能改善率与术前颈椎曲度无明显相关性。

【关键词】颈椎椎板成术;硬膜囊矢状径;颈椎曲度指数;脊髓后移

传统术式的颈椎板切除术方法是全椎板切除，通过直接消除椎管后壁的压迫，使脊髓后移而间接降压［1－2］。但是椎板切除术会不可避免地影响到颈椎的稳定性，而且因术后恢复的问题可能使得症状加重，为解决这种问题业界学者提出颈椎椎板成形术的思想［3］。颈椎椎板成形术通过切断椎板其中一侧，使人为骨折并扩大椎管的矢状半径和颈椎后方的空间，达到脊髓后移减压的效果。根据“弓弦原理”，颈椎生理前凸保证了脊髓的后移，但脊髓后移是否是由颈椎生理曲度所导致以及减压后脊髓后移程度与脊髓后移临床疗效关系如何，国内外鲜有报道［4］。本研究通过分析颈椎椎板成术患者颈脊髓MRI形态，探究颈后路单开门椎板成形术后脊髓后移与临床疗效的关系。

1　资料和方法

1.1一般资料2011年5月至2013年5月于湘潭市中心医院接受颈后路单开门椎板成形术的患者共52例。其中男27例，女25例，年龄为40～75岁，平均(58. 5±12. 8)岁。所有病例均经过影像学检查确诊为颈脊髓病，采用标准的Hirabayashi方法行C2～C6颈后路单开门椎板成形术［4］。术前改良JOA评分4～15分，平均(10. 4±2. 8)分;随访时间13～78个月。

1.2手术方法行全身麻醉，取俯卧位，充分显露颈后部，从颈后正中入路，对椎旁肌进行钝性分离，显露C3～C7或者T1两侧小关节突，也可剪除颈C6和C7的部分棘突，为悬吊做好准备。在需减压的棘突基底部先用打孔器打孔，在一侧关节椎板结合部与突内缘，即“门轴侧”，用尖嘴咬骨钳在椎板外侧作宽约4 mm “V”形切除，并保留内板当作“门轴”。另一侧做全层切断，在相对应节段椎板的小关节突内缘，即“开门侧”，做成合页状。咬除椎板下黄韧带。然后由“开门侧”向“门轴侧”把椎板掀起，可在直视下分离硬膜的粘结。完成手术后，逐层缝合伤口。

1.3分组方法52例患者术后3个月进行MRI和X线摄片，根据X线片上C2椎体后缘切线与C7椎体后缘切线夹角将患者分为后凸畸形组(CSA＜0°)，共15例;曲度变直组(CSA 0°～10°)14例;正常曲度组(CSA＞10°)，共23例。各组患者一般临床资料之间比较，差异均无统计学意义(P＞0. 05)，具有可比性。见表1。

表1　患者一般资料比较(±s)

组别　n　　年龄/岁　　病程/d术前JOA/分直径/mm后凸畸形组15 54.5±11.8 14.3±8.9 10.5±2.1　 3.6曲度变直组　14 59.1±12.5 16.5±9.4　 9.7±1.8　 3.7曲度正常组　23 55.7±11.9 15.9±8.4 10.2±2.1　 3.7 t 0.72　0.08　0.26　 0.13 P 0.46　0.38　0.71　 0.91

1.4观察指标测量颈髓后移距离和硬膜囊矢状径中立位MRI T2矢状面上C3～C7椎体后缘到脊髓前缘的距离，测3次后取其平均值。末次随访对所纳入患者均按日本骨科学会(JOA)标准对颈脊髓功能进行评分，由同一医师评价术前及术后3个月随访复查JOA评分，计算JOA评分改善率，并将其作为颈脊髓功能恢复及手术疗效的标准。JOA改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%。

1.5统计学方法采用SPSS 17. 0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果

术后3组患者脊髓均后移，但C3～C75个节段的PCS测量值、末次随访JOA得分、术后改善率比较，差异无统计学意义(P＞0. 05)。见表2、3。

表2　3组患者术后C3～C7PCS测量值对比(±s，mm)

组别　n　 C3　C4　C5　C6　C7后凸畸组15　 1.1±0.8　 2.2±1.0　 2.8±1.0　 2.8±1.4　 1.7±0.8曲度变组　14　 1.5±1.1　 2.3±1.1　 3.1±1.3　 2.8±1.6　 2.1±1.4曲度正组　23　 1.2±0.9　 2.5±1.0　 2.7±1.2　 2.6±1.9　 2.2±1.2 t 3.21　 2.65　 2.45　 2.41　 4.78 P 0.13　 0.52　 0.64　 0.61　 0.08

表3　3组患者术前术后JOA评分及改善率比较(±s)

组别　n JOA评分/分术前　　末次随访改善率/%后凸畸组15　 10.5±2.1　 14.2±2.3　 56.2±22.4曲度变组　14　 9.7±1.8　 15.3±2.2　 69.2±19.6曲度正组　23　 10.2±2.1　 14.4±2.4　 55.1±24.1 t 0.26　3.52　3.12 P 0.71　0.41　0.52

3　讨论

颈椎单开门椎板成形术通过改进椎板成形术而诞生，最早由日本学者提出在治疗脊髓型颈椎病尤其是多节段脊髓型颈椎病方面均取得了持久的近期和远期效果［5］。颈椎椎板成形术通过切断椎板其中一侧，使人为骨折并扩大椎管的矢状半径和颈椎后方的空间，根据“弓弦原理”，颈椎生理前凸保证了脊髓的后移。该术式在减少手术创伤、减小对颈后路结构破坏等方面作了改进，但原理与类似的颈后路减压术仍是相同，即直接通过手术减小或消除对椎管后壁压迫，同时使脊髓后移以达到间接解压的效果。在本文研究中，一些颈椎曲度变直甚至存在轻度后凸畸形的患者在椎管扩大成形术后，明显出现脊髓后移并取得较好的临床效果。这一结果与国外学者临床报道观点相一致［6］。

本研究中52例患者，术后3 d症状明显改善，束带感消失，肌力逐步改善。C3～C7各节段均可获得不同程度的脊髓后移和脊髓复形，其中以C5节段脊髓后移程度最大。3组C3～C75个节段PCS测量结果，差异无统计学意义(P＞0. 05)。即颈椎曲度与脊髓后移程度无明显相关性。本次手术研究结果显示，颈椎曲度变直、轻度后凸畸形与颈椎曲度正常的患者在术后同样出现了明显的脊髓后向位移，这就对传统的“弓弦原理”提出了挑战，结果提示，颈椎生理性前凸并非椎管扩大成形术的必要条件，颈椎曲度变直和轻度后凸畸形患者颈后路单开门椎板成形手术后，可能通过脊髓、硬膜囊自身张力及脑脊液压力共同作用下使得脊髓后移及脊髓自身恢复形态，从而达到减压的作用。研究结果中，3组患者末次随访时JOA得分及术后改善率，差异均无统计学意义。研究结果与部分临床学者结论并不一致［7－8］。分析原因可能是由于部分患者颈后路单开门椎板成形手术前方式选择时已将颈椎曲度因素考虑其中，单开门椎管扩大成形术后的椎曲度变直和轻度后凸畸形的患者同样会出现明显的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨胀，从而获得脊髓减压。术后椎曲度变直和轻度后凸畸形的患者在单开门椎管扩大成形术后同样会出现明显的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨胀，并得到充分的脊髓减压。因此，对于颈脊髓病患者的手术入路选择时，应该将颈椎曲度变直、轻度后凸畸形视等影响因素列入颈后路单开门椎板成形手术。

综上所述，术前不同颈椎曲度的慢性压迫性颈脊髓病患者颈后路单开门椎板成形手术后脊髓均能后移，并取得较好临床疗效;椎管扩大成形术后脊髓后移程度、神经功能改善率与术前颈椎曲度无明显相关性。

参考文献

［1]Fehlings M G，Tetreault L A，Wilson J R，et al.Cervical spondylotic myelopathy: current state of the art and future directions［J］.Spine，2013，38(22): S1－S8.

［2]Chang V，Holly L T.Controversies in the management of cervical spondylotic myelopathy［J］.J Neurosurg Sci，2013，57(3): 241－252.

［3]李玉伟，王海蛟，王玉记，等.后路单开门与一期前后路手术减压治疗前后受压脊髓型颈椎病的疗效比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3): 197－200.

［4]Karpova A，Arun R，Davis A M，et al.Predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，2013，38(5): 392－400.

［5]谢守宁，韩生寿，李洪.颈椎椎弓根螺钉固定联合椎板成形术治疗不稳定性脊髓型颈椎病［J］.中国矫形外科杂志，2013，20(15): 1572－1575.

［6]Kalsi－Ryan S，Karadimas S K，Fehlings M G.Cervical spondylotic myelopathy: the clinical phenomenon and the current pathobiology of an increasingly prevalent and devastating disorder［J］.Neuroscientist，2013，19(4): 409－421.

［7]臧献辉，张其云，臧超群，等.扩大后壁减压术治疗颈椎后纵韧带骨化临床观察［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(17): 1422－1424.

［8]李鹏飞，张为，靳宪辉，等.颈椎后路减压术后脊髓后移的临床意义［J］.中华骨科杂志，2011，31(12): 1304－1308.

(收稿日期:2015－02－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.031

【中图分类号】R 682.3