腹腔镜辅助阴式子宫切除的临床应用

王 英

（临沧市人民医院，云南临沧 677000）

子宫切除是临床上治疗妇科良性疾病的常用方法，传统的开腹手术由于手术创伤大、术中出血多、腹腔干扰大、伤口疼痛严重、术后恢复慢、住院时间长等无法避免的缺陷，临床应用价值有限。随着医疗微创技术的快速发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术得到了广泛重视〔1〕，临沧市人民医院妇科于2011年8月至2014年8完成腹腔镜辅助阴式子宫切除术28例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2011年8月至2014年8月共进行腹腔镜辅助阴式子宫切除28例，年龄在42～51岁，平均年龄46.5岁，其中子宫腺肌症8例，子宫肌瘤5例，功能失调性子宫出血6例，子宫内膜不典型增生9例，其中合并卵巢囊肿4例。妇科检查：双合诊子宫有一定的活动度，子宫大小不超过12孕周，附件良性肿瘤直径＜10 cm，均有足月生育史，既往有剖宫产术、卵巢囊肿切除术、输卵管结扎术等剖腹手术史8例。所有患者均经过分段诊刮、宫颈细胞学检查、B超检查、妇科常规检查结合其体征和临床症状得以确诊。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。

1.2.2 术前准备 所有患者入院后作常规术前实验室检查：血常规、肝肾功能、输血前九项、凝血功能，无贫血及贫血程度及凝血功能障碍，经宫颈细胞学检查辅助排除宫颈恶性病变，心电图、胸片检查均正常，无严重内外科合并症，无手术禁忌症。妇科检查及盆腔超声检查，了解子宫大小、肌瘤或腺肌瘤的大小、数目及部位，并经患者及家属知情同意。术前3 d以碘附擦洗阴道以防止感染，术前12 h禁食、灌肠，术前留置尿管。

1.2.3 手术方法 先在脐轮下缘处下作1 cm长的一横行切口，穿刺后行CO2气腹（压力13～15 cm H2O）（1 cmH2O=98.066 5 Pa），置入腹腔镜，于左、右侧麦氏点再作2个操作孔，将0.5 cm和1 cm的Trocar以及相关手术器械分别置入腹腔，调整体位，于腹腔镜下探查盆、腹腔观查子宫大小、形态、肌瘤或腺肌瘤的大小、数目、位置、卵巢、输卵管及腹、盆腔脏器情况，决定是否行腹腔镜子宫切除术。手术步骤如下：①卵巢囊肿剔除或盆腔粘连分离：如患者有盆腔粘连则行盆腔粘连分离术，如有卵巢囊肿或输卵管囊肿则进行囊肿剥除或切除。②切断子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带：用超声刀或Ligassure血管结扎速闭合系统，在距离子宫角1 cm处电凝离断双侧圆韧带、双侧输卵管及卵巢固有韧带，剪开膀胱反折腹膜、下推膀胱至宫颈外口水平，分离时应注意防止对膀胱造成损伤，然后转为阴道手术。③经阴道切除子宫：患者取膀胱截石位，放置阴道拉钩暴露拉宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈并向下拉，于宫颈阴道交界处水平的阴道黏膜下3、6、9、12点处注入1：250的肾上腺素盐水（若合并高血压者改为缩宫素10 U加0.9%氯化钠溶液100 mL），环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙。紧贴宫颈钳夹子宫主、骶韧带，切断后双重缝扎，紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，打开腹膜返折，并于中点处用4号丝线缝腹膜作牵引并标记，取出全子宫，对于较大的子宫，将子宫从中间对半切开或剥除肌瘤，或切成小块缩减子宫体积（即阴式缩减体积法）后取出。④缝合阴道残端：用2个0可吸收线将盆腔腹膜和阴道前后壁四层从两侧角开始向中间连续全层缝合，中间打结，将主韧带、骶韧带与阴道端两角联合缝合，可避免今后发生阴道顶端脱垂。手术完成后，用淡碘附纱布填塞阴道，术后24 h内留置尿管。⑤再次腹腔镜检查：切除子宫后，再次腹腔内充气，在腹腔镜直视下对盆腔各组织残端情况进行全面检查，有无出血、血肿和损伤，并作相应处理，生理盐水清洗腹腔，术毕〔2〕。

2 结果

28例腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术顺利完成，无中转开腹；手术持续时间90～160 min，平均125 min，术中出血180～300 mL，平均240 mL，住院时间5～7 d，平均6 d，全部患者均顺利完成手术，无膀胱、输尿管及直肠损伤、盆腔血肿、切口出血等并发症发生〔3-4〕。

28例患者术后3～6个月随访，2例阴道残端息肉，摘除后阴道残端愈合良好，其余患者阴道残端愈合良好，未见阴道残端漏，无自觉不适，大小便及性生活正常。

3 讨论

微创外科是现代医学发展的趋势，目前良性子宫病变子宫切除术式的选择方法很多，各种手术均有其优缺点，但各种外科手术都逐步向微创手术方向发展。随着人们生活水平的提高，人们对外科手术的要求也越来越高，希望以最小的手术创伤、最轻的痛苦达到最好的治疗效果。近年来，随着医疗器械的不断更新，腹腔镜手术操作技巧的提高、手术经验的不断积累，使腹腔镜技术在妇科手术应用中得到了迅速发展，目前约80%～90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成。腹腔镜辅助阴式子宫切除术是腹腔镜手术与阴道手术相结合的一种术式，集中了腹腔镜手术与阴道手术这两种术式的优点〔5-6〕。

腹腔镜辅助阴式子宫切除术的优点在于：①可以在腹腔镜直视下了解子宫大小、形态，子宫肌瘤的大小、位置，卵巢、输卵管有无囊肿，有无盆腔粘连等情况，并对患者盆腔病变情况进行评估，以决定手术方式及手术范围，如有盆腔粘连者可行粘连松解术，如有卵巢或输卵管囊肿可先行剥除术。②在直视下完全按照开腹手术的方法和步骤，完成各韧带、血管的离断，手术视野清晰；直视下分离粘连，处理附件，更能有效防止膀胱、输尿管及直肠等脏器损伤，减少术中术后出血，使不适宜阴道子宫全切术者经腹腔镜辅助转为经阴道手术，拓展了经阴道子宫切除的适应证，并使阴道内操作更简单，提高了手术的安全性，准确性。③腹腔镜手术应用超声刀或Ligassure血管结扎速闭合系统，能够有效闭合血管，组织切断时出血减少，为手术提供清晰的视野，有助于最大限度地避免切割部位的周围组织损伤，具有开腹手术的优点，在离断各韧带后转为经阴道手术，可使腹腔镜完成的步骤减少，同时又能最大程度避免腹腔干扰。④经阴道切除子宫，且因已切断了骨盆漏斗韧带和圆韧带处理了附件后，子宫上段处于松弛状态，易于牵拉，降低了阴道内操作难度。经阴道处理子宫动静脉使血管的结扎更牢固，避免残端出血，同时利用女性自然洞穴阴道取出子宫，创伤小、疼痛轻、缩短手术时间、不干扰腹腔脏器、增加了手术的安全性，减少并发症的发生，有效扩大手术适应证，减少术中出血，降低手术风险，完整或大块取出标本，不影响子宫标本的病理检查。经阴道缝合迅速、严密整齐，止血彻底，不留死腔，达到与开腹缝合同样的效果，避免开腹，肠蠕动恢复快、减少腹腔感染机会、减少医患矛盾。⑤术毕通过腹腔镜进行检查排除腹腔内活动性出血，能有效避免患者术后并发症的发生〔7-12〕。

综上所述，腹腔镜辅助阴式子宫切除术，是腹腔镜手术和阴式子宫切除手术相结合的术式，集中了两种术式的优点，既能使患者免于开腹之苦，又弥补了单纯阴式子宫切除术的相对局限性，切除的子宫经阴道取出，保留了子宫的完整性，不影响术后的病理检查，不污染盆腔，且有效弥补传统开腹手术存在的缺陷，成为一种较成熟的子宫切除技术，具有腹壁无切口瘢痕，并发症少，住院时间短，恢复快，痛苦轻、损伤小等显著优点，是微创手术发展的主要方向，更加符合微创治疗的基本原则，因而具有较高的临床推广和应用价值。

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