一例复发甲状腺癌术后医源性气管食管瘘的护理

黄静 袁林燕 王绣华 范爱珍

（浙江省肿瘤医院头颈外科，浙江 杭州310022）

气管食管瘘包括先天性和获得性，其中获得性气管、支气管食管瘘中医源性为主要因素［1］。临床上把发生在治疗其他疾病（多为肿瘤）后，病因、发病机制与不当治疗或治疗并发症相关的部分称为医源性气管、支气管食管瘘。此症发病原因复杂，治疗困难，病死率高［2］。2013年12月，本院头颈外科收治1例反复复发甲状腺癌手术治疗后并发医源性气管食管瘘的患者，经手术修补后实施个性化气道护理，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，64 岁。因甲状腺肿块，于1994 年2月行左甲状腺癌根治术，术后病理为甲状腺乳头状腺癌。1996、1998年因颈部肿块，分别行左颈部淋巴清扫术和喉返神经旁淋巴清扫术，术后病理有淋巴结转移。 术后予左甲状腺区放射治疗DT4800CGY，PF方案化疗。2001年5月又发现左颈部肿块，行淋巴结切除术后，病理诊断为左颈纤维脂肪组织内浸润或转移性淋巴结。2009年8 月发现左下颈、左锁骨上淋巴结，为行同位素治疗，故再次手术行右侧甲状腺切除术。术后行131碘化钠溶液120mci 2次。2011年4月行左锁骨上肿块切除术，术后病理符合甲状腺乳头状癌浸润或转移。2013年11月出现吞咽困难，CT 检查示：左颈部多发肿块影、淋巴结转移可能，左侧气管壁钙化，食管吞钡检查示：食管上段狭窄，气管上端（声门下1cm）处结节状黏膜隆起。为行手术治疗收治入院。入院后予肠外营养，于2014年1月21日在全麻下行左甲状腺癌扩大根治加左锁骨部分切除加食管破裂修补加左胸大肌皮瓣转移修复加颈动脉外膜剥离术。术后置鼻胃管行胃肠减压1天后，行肠内营养。气管切开处接气囊套管。术后第3天近气管旁挤压伤口，见较多唾液渗出，左下颈负压引流出较多浑浊性液体，体温升高在38.4 ℃～39.3 ℃，考虑为气管食管瘘。1月26日在全麻下行右侧胸大肌皮瓣修复加食管瘘修补加气管瘘修补术。复查血红蛋白为7.8g／L，血小板为76×109／L，D-二聚体为2.26μg／mL。予对症抗凝治疗及输注浓缩红细胞，加强换药。2月7日继续肠内营养。2月19日后，患者体温持续正常，颈部引流量每日在30 mL 以下，安静状况下咳嗽反应少，气道分泌物培养为铜绿假单胞菌（++++）。食管造影检查，未发现气管、食管瘘。予由口进食，呛咳明显。2 月21 日，体温再次升高至38.3～39.2 ℃，胸片检查，提示肺纹理增粗。用舒普深抗炎治疗，4d后体温正常，予饮水试验10d后，患者能进食薄稀饭，偶有咳嗽，无发热，于3月13日出院。出院后半月随访，患者能由口进食米糊，进水偶有呛咳，气道内痰液为淡黄色，能自行咳出，无发热情况。

2 护理

2.1 术前护理 合理评价患者的营养状况，有利于患者从营养中获益，减轻患者的经济负担，减少营养不良带来的各种危害［3］。该患者入院前反复多次治疗，吞咽困难近一周，体重近半年内下降3kg。入院时，予以体重减轻百分数测定为6.2%，卡氏评分80分。研究显示［4］，术前6 个月内体重下降超过10%的患者，出现术后并发症的风险明显高于营养状态正常者。对于头颈部癌患者的营养干预，应在肿瘤治疗早期并持续到治疗结束［5］。所以我们把营养支持作为术前护理的重点，入院当日为患者实施肠外营养，监测电解质、血红蛋白、蛋白比例等营养指标，每日的输液量达到2 500mL。我们给予患者食用米汤、藕粉等糊状流质，加强口腔护理，指导患者用口泰液漱口，每天4次，允许在患者愿意的情况下咀嚼口香糖，增加口腔的自洁能力。

2.2 术后护理

2.2.1 人工气道管理 该患者因手术中肿块粘连气管食管，在肿块剥离时发生了气管食管瘘，及时进行瘘修补术，术后狭窄的气道重建，患者痰量可能会增多，且术后麻醉的影响，容易出现分泌物引流不畅，致气道阻塞，甚至窒息。因此，我们由人工气道管理专职护士为患者进行全程管理，采用持续低流量氧气雾化下微量泵3～4mL／h，气管滴注同步进行的气道湿化方法，运用浅部吸痰下患者主动咳嗽的方法吸痰。吸痰时插管的深度不宜超过气管插管的长度，吸痰时后退吸痰管0.5cm，放松负压，吸引压力为控制在0.03 mPa 以内，减少气管黏膜损伤［6］。患者在术后出现了气管食管瘘，在进行第二次手术修补后，运用了可吸引气管套管，在气囊充气后，及时吸除声门上痰液，可防止痰液主动流入气管内引起的吸入性肺炎发生。每小时抽吸声门上吸引管，采用最小漏气技术［7］，做法是将气囊充气刚好不漏气时，再从气囊中慢慢抽出0.2～0.3 mL 的气体，采用气囊测压表监测气囊压力，维持气囊压力在1.57～2.55kPa（约充气至鼻尖的硬度），每隔4h放气1次。放气前，先将咽喉部分泌物吸净，然后放松气囊2～5 min。经近一月半时间的气管食管修复后，患者气管食管瘘症状消失，体温正常。在保证气道通畅的情况下，根据X 线摄片结果，更换特制的细、短金属气管套管，有利于患者套管消毒及自咳痰液。

2.2.2 营养支持 患者在术后采用早期肠外营养为主、肠内营养为辅的方式，后期肠内营养为主、肠外营养为辅的分阶段营养方式。在术中置入了经鼻胃管，在术后12h即进行肠内营养，因食管瘘修补术后，我们特别注意加强经灌注后的食物返流至食管引起的并发症。在术后一周内，流质用输注泵灌注，每小时灌注20～80mL，根据病人的腹胀等主诉逐日增加灌注量，灌注后2h测胃残余量，若残余量少于灌注量的1／4，可灌注下一次量，若1／4～1／2间延迟1h灌注，多于1／2，于每小时再测残胃量后决定灌注时间。在每次喂食后，予患者床头抬高30°～45°。每天最后一次喂食不晚于下午11 点。低蛋白血症与结肠水吸收能力差有关，可造成腹泻，患者在喂食后第3天出现腹泻4次，监测营养指标，发现血清蛋白低于3g，血钾2.8 mmol／L，血钠125mmol／L，我们及时警惕再投喂综合症发生，予静脉补充白蛋白，鼻饲钾钠溶液，监测磷、镁的含量。患者术后腹泻2d后，排便控制每2天一次。术后一周，由营养科配制匀浆膳配方进行灌注，逐渐增加热卡至6.276～8.368kJ。患者在术后一月体重下降保持在1.5kg以内。2月19日，患者由口进食，出现了误咽，在积极鼓励进食下，指导进食方法，加强气道吸引，防止吸入性肺炎的发生。

2.2.3 吸入性肺炎的护理 吸入性肺炎主要是由口鼻咽部的分泌物和胃、食管的返流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径，年龄是影响吸入性肺炎病原学的重要因素，60～69岁年龄段革兰氏阴性细菌检出率和革兰氏阳性菌检出率最高。该患者在术后第3天出现了高热、呼吸急促，夜间咳嗽、咳痰明显增多，痰液颜色变黄。我们在积极进行物理降温、营养支持的同时，及时进行床边胸片检查，留深部痰液进行细菌培养。检查结果发现患者肺纹理增粗，中等量胸腔积液，痰液细菌培养为G-菌强阳性，无真菌感染。根据细菌敏感结果，调整抗生素的运用，严格按抗生素使用半衰期及说明书正确使用，加强肺部物理治疗。有资料［8］表明口腔护理组比非口腔护理组患者重症吸入性肺炎明显下降，运用2.5%碳酸氢钠含漱，1%洗必泰口腔擦洗。在B超定位下进行胸腔穿刺引流后，患者一次性引出淡黄色清亮液体800mL 后夹管。以后每2～4h放胸水一次，每次少于150 mL。经过3d 对症治疗护理后，患者体温逐渐下降，痰液颜色变浅，呼吸改善，胸腔引流管予以拔除。气管食管瘘控制后，患者试行由口进食时误咽，咳嗽明显，食物从气管处溢出，又出现了吸入性肺炎。此时，我们在肺炎初期抗炎的同时进食，待体温下降、肺部症状好转后，继续由口进食。每次进食时，责任护士在旁指导，帮助患者寻找最合适的进食体位。进食后，加强气道物理疗法及气道吸引，经一周的训练后，误咽症状好转。

2.2.4 保护性隔离 患者在术后出现了下呼吸道痰液的铜绿假单胞菌感染，为临床感染的重要致病菌。文献［9］显示呼吸系统对铜绿假单胞菌易感性最强，对病情重、病程长、免疫力低下、伤口面积大的患者，有的行气管切开或插管等侵入性治疗，造成菌群失调，使铜绿假单胞菌转移到其他部位定植，极易导致该菌院内感染的发生。我们及时加强病房环境的消毒，每日紫外线消毒2次，每日予1∶100的施康消毒液擦拭床单位，病人床边备免洗洗手液，及时洗手。每次使用医疗器械后，进行终末消毒，病人使用的气管套管使用单独清洗后高压灭菌消毒，雾化面罩、换药敷料、引流管、病人痰液等及时焚烧。根据药敏结果运用抗生素，严格按药物半衰期使用剂量及时间，加强呼吸道的护理。抽吸抗生素后，针筒再加入2mL生理盐水，进行雾化吸入。待3 次细菌培养阴性后，解除隔离。

2.2.5 下肢静脉血栓预防 长期卧床是发生下肢静脉血栓的一个主要原因。患者术后监测血象指标时，发现血红蛋白为7.8克／L，血小板为76×109／L，D-二聚体2.26μg／mL，有潜在血栓发生的危险。予输注血浆、浓缩红细胞，运用吉派林抗凝治疗。加强下肢的功能锻炼，预防下肢静脉血栓，每4h进行膝关节伸屈运动，每次10min。在下肢活动间隙期穿弹力袜。PICC管使用前后，用1%稀肝素钠溶液冲管，每日测量臂围及腿围，观察患者全身皮肤有无出血点及瘀斑。每周监测出凝血时间。患者在整个住院期间无血栓发生。

2.2.6 压疮防护 该患者因术后体力较差，活动无耐力，轻度活动后可出现气急。术后高热使用退热药后，常出现全身出汗潮湿，每日卧床时间达20h以上。我们及时评估压疮好发部位情况，发现患者的尾骶部骨突处较明显，局部血供较差，按压2min后，基本皮肤无颜色变化。根据Briden压疮评分为17分，即刻给患者运用气垫床，尾骶部运用三角垫，建立翻身卡，每2h翻身一次，每班床边交班。采取改良式变换体位法：左侧30°～45°→半卧位→右侧30°～45°，在左右侧卧位时，床头仍抬高30°，可减少返流，促进分泌物从气管套管处排出或吸出。术后25d，患者尾骶部骨突处皮肤表面出现发黑，用红光灯局部照射，每次20min，每日2次。照射后，运用凡士林软膏局部涂敷，继续加强翻身，鼓励病人在软垫下端坐位，减少尾骶部骨突处受压。5d后，患者尾骶部皮肤颜色转为与外周同样颜色，整个住院期间无压疮发生。

2.2.7 全程心理支持 该患者患病近20年，不断在治疗中，已不工作十几年。在患者中年期，因丈夫偏瘫十年由其照顾，因此，患者认为命运不公，加上经济困难，失去了对疾病治疗的信心，常常暗自流泪。入院后，我们了解到患者的困难，与家属共同进行思想交流，允许患者女儿进行陪护，并在女儿照顾期间夸奖细心到位，增强了患者的亲情感。责任护士在治疗空余时间，坐病人床边与其倾心交谈，了解心理动态变化。护理上做到操作解释、动作轻柔，加强基础护理工作，增加了患者的舒适感。医疗费用上运用医保范围内规范用药，减免部分治疗费，减轻了患者的经济负担。患者全程配合，完成了治疗。

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